Орхиты и эпидидимиты. Эффективное лечение в Омске.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ. Неспецифические эпидидимиты. В этиологии неспецифического эпидидимита различают инфекционные, инфекционно-некротические, застойные и травматические факторы. Среди инфекционных эпидидимитов 'бактериальные занимают значительное, хотя и не ведущее, место. Широкое применение антибиотиков и химиопрепаратов изменило качественный состав бактериальной флоры при воспалительных заболеваниях придатков яичка. По данным бактериологического исследования (моча, биоптат), проведенного у 258 больных Б. С. Гехманом (1963), в 57,3 % наблюдений высеян белый стафилококк, в 3,4 % — в сочетании с другой флорой, в 25,9 % — грамположительные кокки. В последние годы преобладающей бактериальной флорой при неспецифических эпидидимитах является кишечная палочка [Colombeau Р. et al., 1980]. По материалам кафедры урологии ЛенГИДУВа у тех больных, где проведены бактериологические исследования, грамотрицательная флора составила 78,5 %. Изредка возбудителем заболевания бывают некоторые виды и штаммы протея. Преобладание грамотрицательной флоры объясняется и тем, что неспецифические эпидидимиты нередко осложняют многие урологические заболевания и операции, где роль грамположительной флоры второстепенна. Тем не менее у 60 — 70 % больных с этим заболеванием бактериальная флора из мочи не высевается.
Этиология неспецифического эпидидимита может быть вирусной. Это подтверждается эпизодическими появлениями этого заболевания во время эпидемий гриппа, особенно вызванного вирусом А2. Вирусные инфекции чаще поражают яичко, а не его придаток, что особенно заметно у детей, органы мошонки у которых еще недоразвиты. Прежде всего это имеет место при эпидемическом паротите, осложняющемся орхитом и приводящем к тяжелым поражениям паренхимы яичка. Повреждение клеток Лейдига при эпидемическом паротите может наступить и без перенесенного орхита и проявляется бесплодием — секреторной олигоазооспермией [Каган С. А., 1969; Тиктинский О. Л., Михайличенко В. В., 1979]. Тропизм вирусов к паренхиме яичка отмечается и у взрослых. Однако чаще это заболевание вызывается или поддерживается микоплазмами и крупными вирусами, среди которых при воспалении мочеполовых органов встречаются Mycoplasma hominis, Mycoplasma ureacea и смешанные формы. Микоплазмы выявляются при посевах на специальные среды у больных бактериальными эпидидимитами, при которых лечение оказывается малоэффективным, или среди больных
с так называемыми абактериальными формами. У таких больных неоднократные посевы мочи, отделяемого из свища или из раны при эпидидимэктомии на обычные среды могут быть отрицательными, так как воспаление в придатке яичка вызвано микоплазмами. В этом мы убедились на примере ряда больных. Вызванные микоплазмами эпидидимиты имеют тенденцию к хроническому затяжному течению и к рецидивам. К инфекционным факторам следует отнести и хламидии — вирусоподобные возбудители, вызывающие так называемый окулогенитальный синдром. При этом одновременно появляются симптомы уретрита и конъюнктивита. Вскоре может присоединиться и эпидидимит как следствие дальнейшего распространения процесса или осложнение заболевания. Поражение суставов, особенно коленного, является проявлением синдрома Рейтера.
Существует и инфекционно-некротический фактор эпидидимитов: перекрут гидатиды и проникновение спермиев в строму яичка или его придатка. G. Patoir и соавт. (1973), J. Gierup и соавт. (1975) описывали перекрут некротизированного привеска придатка — гидатиды Морганьи как фактор, вызывающий воспаление придатка у мальчиков. Воспалительная реакция вокруг омертвевшей гидатиды — маленького кистовидного образования, отходящего от придатка,— у некоторых больных сопровождается вторичным инфицированием, что усугубляет течение эпидидимита. Внедрение спермиев в строму яичка или придатка вызывает развитие семенной гранулемы в этих органах и гранулематозный орхит или эпидидимит, которые обычно принимают острое течение. В последующем имеется тенденция к индуративному процессу, длительному хроническому воспалению, при котором антибактериальная терапия неэффективна (Kisbenedek L., Meneth А., 1975]. К абактериальной группе факторов относятся причины, вызывающие застой крови в венах таза и семенного канатика или чрезмерное кровенаполнение органов мошонки (половые излишества, особенно после приема алкоголя, прерванные половые сношения, частые эрекции вне полового акта, мастурбация, упорные запоры, геморрой, езда на велосипеде).
Травма и частое повреждение органов мошонки не всегда ведет к возникновению эпидидимита, и число травматических эпидидимитов невелико. По нашим данным, они составили лишь 9,2 %. Однако роль травматического фактора можно трактовать шире, если не связывать его с непосредственной травмой мошонки. Элементы постоянной микротравмы имеются и в быстрой ходьбе, беге, езде на мотоцикле и велосипеде, прыжках, поднятии тяжести, сопровождающихся сокращениями m. cremaster, что и было отмечено у ряда больных, у которых эпидидимит не рассматривался как травматический. Роль сочетания ряда факторов, особенно травматических и инфекционных, наиболее показательна при эпидидимитах, связанных с инструментальным обследованием больных.
Существует 3 основных пути проникновения инфекции в придаток яичка: гематогенный, лимфогенный и каналикулярный. I). С. Гехман (1963), кроме того, придает значение и секреторному пути при орхоэпидидимитах, начинающихся с орхита, что, однако, более характерно для таких специфических процессов, как гоно-рея, сифилис, бруцеллез. При гематогенном распространении инфекции заболевание носит вторичный характер и зависит от наличия гнойных очагов (фурункулез, фолликулярная ангина, одонтогенные периоститы, гнойная предстательная железа). Обычно — это стафилококковые заболевания, сопровождающиеся бактериемией. Возможно и ретроградное проникновение неспецифической флоры в придаток при половом сношении.
Эпидидимиты нередко возникают у ослабленных и старых людей, страдающих сахарным диабетом, перенесших аденом- эктомию и другие операции. Патогенетическим фоном для развития бактериального неспецифического эпидидимита может быть трихомоноз.
Патологическая анатомия. Макроскопически придаток яичка обычно увеличен в размерах, напряжен, на разрезе темно-красного цвета со слизистым или слизисто-гнойным экссудатом. Микроскопически стенки ductus epididymus и coni vasculosi инфильтрированы лимфоцитами и лейкоцитами, отечны. Клетки выводных путей в состоянии мутного набухания. Просветы выводящих путей забиты слизистым или слизисто-гнойным секретом, спущенными клетками, семенными нитями и бактериями. В паренхиме придатка и на его поверхности могут располагаться единичные гнойники. В семявыносящем протоке могут быть аналогичные изменения, его строма утолщена и инфильтрирована лейкоцитарными клетками, для острого орхита характерно увеличение яичка в размерах. Гистологически выявляются инфильтрация стромы лейкоцитами, отек, а при гнойном орхите — наличие гнойного очага или диффузное распространение гнойничков во всем органе. При хроническом орхите отмечается очаговое или диффузное фиброзное перерождение яичка с дистрофией или некробиозом клеток Лейдига.
Симптоматика и клиническое течение острого эпидидимита и орхита. Болезнь возникает остро. Боль является ведущим симптомом, локализована в яичке. Поражение придатка, как правило, сопровождается воспалительным процессом в семявыносящем протоке (деферентит), переходящим иногда и на другие элементы семенного канатика (фуникулит). При этом боль локализована в паховой области, иррадиирует в мезогастральный отдел живота, а также в поясничную область. Придаток яичка значительно увеличен, охватывает яичко, как обруч, резко напряжен и уплотнен, болезнен. Поверхность придатка яичка обычно гладкая. Воспалительный процесс редко переходит на яичко, и его удается пальпаторно дифференцировать от придатка. Возможно сочувственное незначительное увеличение и уплотнение яичка. При восходящем эпидидимите увеличенным бывает хвост придатка, но обычно непродолжительное время, и увеличение придатка яичка становится тотальным. При гематогенном заносе инфекции очаг воспаления возникает в головке придатка. При остром неспецифическом эпидидимите иногда возникает сочувственная водянка яичка, особенно если имеет место незаращение влагалищного отростка брюшины.
Острое воспаление придатка обычно протекает бурно. Температура тела повышается уже в первые дни болезни, а к 4—5-му дню может достигнуть 40° С и выше. Спонтанное обратное развитие воспалительного процесса возможно. Оно может наступить к концу 2-й недели. Однако при отсутствии лечения более вероятен исход в абсцедировании придатка, и заболевание принимает септический характер. Не исключена возможность образования гнойных свищей на мошонке. Абсцедирование придатка может наступить и при активном лечении у ослабленных больных и с азотемией [Ducassou J. et а 1., 1980].
Иногда выделяют деферентит и фуникулит как самостоятельные заболевания. Известно, что одним из основных путей распро-странения инфекции при эпидидимите является восходящий по семявыносящим протокам. В более редких наблюдениях метастатических острых эпидидимитов воспалительный процесс распространяется на семявыносящий проток нисходящим путем из пораженного придатка. Поражение его при эпидидимите обязательно, но оно не всегда проявляется клинически. Острый фуникулит является следствием распространения инфекции и воспаления при деферентите на другие элементы семенного канатика. Основным симптомом является интенсивная боль в паховой области и в животе. Семенной канатик резко утолщен и болезнен. Могут появиться признаки раздражения брюшины.
Распознавание острого неспецифического эпидидимита не представляет сложностей ввиду характерной клинической картины, острого начала и объективных данных. Однако 6,8 % наблюдаемых нами больных поступили в клинику с диагнозом «почечная колика» или «острый пиелонефрит», а у 4,3 % больных чти заболевания были диагностированы как сопутствующие, что можно объяснить иррадиацией боли в поясничную область при фуникулите. У каждого больного необходимо проводить ректальное исследование предстательной железы, семенных пузырьков и куперовых желез, так как оно помогает в распознавании специфических заболеваний и в установлении вторичного характера эпидидимита при простатите и аденоме предстательной железы. Дифференцировать острый неспецифический эпидидимит нужно от острого гонорейного и острой формы туберкулезного эпидидимита.
Для острых орхитов характерны или метастатическое гематогенное распространение инфекции, или вирусное поражение в детском возрасте. Чаще всего первичным очагом бывают фолликулярный простатит, аденома предстательной железы, инфекционный паротит, тиф, паратиф, пневмония, грипп и др. Заболевание начинается внезапно, с высокой температуры тела. Боли в яичке интенсивные. Они обусловлены растяжением белочной оболочки яичка, увеличивающегося в размерах, болезненного, напряженного. При гнойном процессе в паренхиме яичка появляются множественные абсцессы. В напряженном увеличенном яичке не удается пропальпировать полости, выявить флюктуацию. Обычно это имеет место у пожилых людей, страдающих аденомой предстательной железы. Острые орхиты встречаются не столь часто. Выраженный воспалительный перипроцесс при остром неспецифическом эпидидимите, сочувственное незначительно* увеличение яичка, острая водянка оболочек, отек мошонки создают обманчивое впечатление о наличии орхоэпидидимита, и такой диагноз часто ставят при остром эпидидимите.
Симптоматика и течение хронического эпидидимита и орхита. Заболевание нередко является следствием недостаточно леченного острого эпидидимита. Когда острые явления проходят, у больного остаются непостоянные ноющие боли в яичке, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. Придаток яичка умеренно увеличен и несколько болезнен. Первично-хронический эпидидимит отличается бессимптомностью, и больной случайно обнаруживает у себя увеличение придатка яичка. Болевые ощущения незначительны. Иррадиация боли менее выражена. Поражение придатка бывает неравномерным. Наличие узла или ограниченного уплотнения в головке придатка указывает на его гематогенное происхождение и на связь с общей инфекцией или очагом вне мошонки. При процессе в хвосте придатка яичка следует искать связь с заболеванием задней части уретры и инструментальным исследованием. Рецидивирующие эпидидимиты также связаны с хроническими уретритами, местным лечением уретритов и осложняют течение аденомы предстательной железы, особенно в стадии хронической или острой задержки мочи.
Хронический орхит встречается редко, так как острый орхит обычно приводит к атрофии яичка. Симптомы и течение мало чем отличаются от хронических эпидидимитов. Яичко при этом несколько увеличено, уплотнено и умеренно болезненно. Придаток обычно не изменен.
Распознавание хронических неспецифических эпидидимитов основывается на отмеченных выше признаках. Хронические неспецифические эпидидимиты необходимо дифференцировать с рядом заболеваний и в первую очередь — с туберкулезным эпидидимитом. Прежде считали, что неэффективность лечения в течение 5—6 нед позволяет рассматривать эпидидимит как туберкулезный и является показанием к эпидидимэктомии. Такой подход в настоящее время следует считать неправильным, так как имеются возможности исключить туберкулезную природу эпидидимита. Помимо бугристости придатка и четко- образности семявыносящего протока, при туберкулезном эпидидимите, как правило, имеются изменения в предстательной железе, которые могут быть весьма характерными. Наконец, исследование верхних мочевых путей является необходимым условием правильного распознавания, так как изолированный туберкулез половых желез у мужчин встречается редко. У отдельных больных для уточнения диагноза приходится применять эпидидимографию или везикулографию. Исследования мочи на микобактерии туберкулеза (микроскопические, бактериологические и биологические) оказываются решающими, но требуют времени.
Опухоли придатка яичка весьма казуистичны. Отсутствие боли и воспалительных явлений может навести на мысль об опухоли с последующей эпидидимэктомией и срочной биопсией. Кисты придатка яичка расположены в головке его, имеют тестоватую консистенцию. При этом имеются показания и к эхографии мошонки, которая позволяет дифференцировать орхит и опухоль, но только с учетом клинической картины [Naser V. et al., 1979] и данных биопсии.
Для сифилиса характерно поражение яичка. Консистенция его при сифилисе плотная. Длительно сохраняется болезненность яичка. Диагноз помогают поставить серологические реакции. Сперматическую гранулему придатка, возникшую в результате внедрения спермиев в его строму, можно предположить по расположению «опухоли» в головке, ее консистенции, уплотнению, чередующемуся с очагами размягчения, а также по отсутствию воспалительных явлений.
Лечение неспецифических эпидидимитов и орхитов в острой стадии начинается с назначения антибактермальных препаратов — антибиотиков и сульфаниламидов. При этом, к сожалению, нельзя ориентироваться на этиологический фактор — бактериальная флора не выделяется из мочи более чем у 70 % больных. В выборе антибактериальных средств следует исходить из особенностей очага инфекции. При ангине и других общих инфекциях, где возможно инфицирование грамположительной флорой, можно рассчитывать на эффект пенициллинов (бензилпенициллин, оксациллин, метициллин, ампициллина натриевая соль), который может быть усилен сульфаниламидами длительного действия (сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, сульфален). Спустя 7—8 дней от начала лечения нужно произвести замену антибиотиков на обладающие широким спектром действия. При постгриппозных неспецифических эпидидимитах и после ОРВИ могут оказаться эффективными тетрациклины, особенно комбинированные с макролидами — олеандомицином и эритромицином, бактримом. Такие же препараты можно применять при неспецифических эпидидимитах, являющихся осложнением уретритов и простатитов, как бактериальных, так и вирусных. При воспалении придатков яичек у урологических больных, страдающих пиелонефритами, аденомой предстательной железы и другими заболеваниями, после аденомэктомии и других операций, возбудителями являются кишечная палочка, микроорганизмы группы протея, синегнойная палочка.
Выявление у таких больных патогенной бактериальной флоры в моче более вероятно, и лечение эпидидимита у них должно проводиться в зависимости от установленного этиологического фактора. При этом могут понадобиться антибиотики широкого спектра действия, эффективные только при данной флоре.
При острых неспецифических эпидидимитах показана новокаиновая блокада семенного канатика, которая должна производиться 2—3. раза с интервалами в 2—3 дня. Назначаются анальгетики, спазмолитические и десенсибилизирующие средства. В острой стадии заболевания можно назначить УВЧ, не более 5—б процедур на курс у молодых людей.
Больные нуждаются в покое, домашнем режиме. Иммобилизация достигается суспензорием, в постели — валиком под мошонку или прокладкой-полотенцем на бедрах под мошонку. Для купирования воспаления в первые сутки можно применять холод, в последующем — камфорные компрессы. При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, даже небольших ознобах и значительном воспалительном инфильтрате в мошонке возникает необходимость к госпитализации. Абсолютные показания к оперативному лечению возникают при нагноении воспаленного придатка или яичка. При абсцедировании придатка целесообразна эпидидимэктомия. Тяжелым ослабленным больным (как предварительный этап) следует производить только вскрытие абсцесса.
Острые гнойные орхиты обычно возникают при сахарном диабете и других тяжелых заболеваниях у пациентов в пожилом и старческом возрасте, у страдающих аденомой предстательной железы. Острые гнойные орхиты могут явиться следствием инструментальных методов исследования (цистоскопии, ретроградной пиелографии, катетеризации мочевого пузыря). Гнойный процесс в яичке носит диффузный паренхиматозный характер. Разрез в таком случае не дает полного излечения, паренхима яичка длительно некротизируется, выгнаивается. В конечном итоге нередко производится орхиэктомия. Наличие гнойного очага в яичке может явиться источником сепсиса. Поэтому операцией выбора при гнойном орхите у ослабленных больных в пожилом и старческом возрасте является гемикастрация.
Хирургическая тактика у больных с острыми заболеваниями органов мошонки в последние годы претерпела изменения. В основном они заметны в детской хирургии и урологии. Некоторые авторы предложили для этих заболеваний собирательный термин «острая мошонка», который обязывает к проведению неотложного хирургического лечения. Q. Patoir и соавт. (1973) описали 6 больных в возрасте 12—15 лет, оперированных по поводу острых негонококковых эпидидимитов, у которых был обнаружен перекрут подвеска придатка — гидатиды Морганьи. Во время срочной операции некротизированная гидатида удалялась. Наблюдения J. Gierup и соавт. (1975) касаются мальчиков, перенесших неспецифический эпидидимит. Среди них в основном 2 возрастные группы — 17 новорожденных и 20 мальчиков в возрасте 10—15 лет. Авторы являются явными сторонниками оперативного лечения острых эпидидимитов. Р. Соіогп- beau и соавт. (1980), анализируя 150 собственных наблюдений неспецифических эпидидимитов, среди которых только 30 % хронических, считают, что эпидидимэктомия при этом заболевании должна стать повседневной операцией. При остром эпидидимите с тотальным воспалительно-гнойным процессом показана эпидидимэктомия, при ограниченном — резекция придатка. При отсутствии гнойного процесса операция может быть ограничена дренированием придатка с выворачиванием оболочек яичка. Число сторонников более широкого оперативного лечения острых неспецифических эпидидимитов увеличивается [Соловьев А. Е. и др., 1980; Кишев С. В., 1981; Jablonski J. et al., 1980].
Однако общепринятые консервативные методы лечения острых эпидидимитов и орхитов у взрослых (антибактериальная терапия, новокаиновая блокада семенного канатика, покой, физические методы и др.) не приводят к быстрому купированию воспалительного процесса. У некоторых больных наступает абсцедирование и в конечном итоге снижаются репродуктивная и копулятивная функции. Кроме того, у подавляющего большинства больных перекрут яичка или гидатиды или не распознается, или выявляется при осложнении воспалительно-некротическим процессом. На ним основании мы распространили активную хирургическую I .і к гику на взрослых больных, что и проводится в урологических клиниках кафедры урологии ЛенГИДУВа с начала 1981 г. |Ічитинский О. Л., и др., 1984]. Операции заключаются во Искрытии оболочек яичка, ревизии его придатка и дренировании. I Іод общей или местной анестезией, которая начинается с блокады (сменного канатика, по переднебоковой поверхности мошонки продольно производится послойное рассечение тканей и оболочек яичка до белочной.
При этом нередко выделяется воспалительный экссудат. Далее разрез оболочек следует послойно продлевать кверху в сторону семенного канатика, где они хорошо выражены. Рассечение отечных оболочек приводит к освобождению семенного канатика и ликвидации сдавления его элементов, что улучшает гемодинамику в яичке и его трофику. После осмотра яичка я отведения его в медиальную сторону становится возможным произвести ревизию придатка и окружающих тканей и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства. Визуально, кроме скопления серозной или гнойной жидкости между висцеральным и париетальным листками белочной оболочки яичка, определяются фиброзные наложения, гиперемия, гнойное расплавление или гангренозные изменения придатка яичка, а также спайки и интимные сращения между придатком, яичком и оболочками. При этом представляется возможным установить перекрут семенного канатика, а также перекрут отростка яичка или придатка. При наличии эмпиемы, некроза или перфорации придатка яичка производится эпидидимэктомия. Выделение начинают от средостения придатка, где его легко отделить от яичка, и от оболочек семенного канатика, далее тупым и острым путем осторожно освобождают головку придатка от элементов семенного канатика, которые при отведении яичка в медиальную сторону будут располагаться позади головки придатка. После выделения головки и тела придатка его легко тупым и острым путем отделяют от яичка, и у хвоста он может быть иссечен вместе с окружающими тканями, где, как правило, определяются наиболее выраженные изменения при восходящих эпидидимитах. Если причиной эпидидимита являются общие инфекции, то наиболее выраженные изменения обычно отмечаются в области головки придатка. Семявыносящий проток у места перехода в хвост придатка пересекают после наложения лигатуры и культю его обрабатывают антисептическим раствором. При наличии ограниченного гнойного воспаления придатка можно произвести вскрытие просвета его скальпелем с последующим подведением дренажей к разрезу на придатке. При серозном воспалении к придатку яичка подводят дренажи, оболочки яичка выворачивают и редкими швами подшивают к окружающим тканям. При подозрении на поражение яичка (увеличение, уплотнение и выраженный отек) производят биопсию его, как правило, в нижнем сегменте.
Тотальный некроз яичка является показанием к орхиэктомии для сохранения функции противоположного яичка и ликвидации септического состояния. Резекция придатка и яичка показана при эмпиеме придатка и абсцедировании. При тотальном гнойном орхите и эпидидимите производят орхиэктомию.
Показания к удалению органа, особенно у молодых людей, ставятся чрезвычайно осторожно, с учетом возможности сохранения даже небольшого участка жизнеспособной паренхимы. При наличии перекрученной гидатиды ее удаляют. При пере- круте яичка с поздними сроками, при тотальном некрозе и полной нежизнеспособности, к сожалению, также приходится применять гемикастрацию. Как правило, такие больные до поступления в клинику лечатся амбулаторно с диагнозом «эпидидимит» или не обращаются к врачу. При острых эпидидимитах оперативное лечение не проводилось нами у некоторых больных в пожилом и старческом возрасте при отсутствии признаков абсцедирования, при посттравматических эпидидимитах при отсутствии гематомы, а также при затихающем остром эпидидимите.
В последние 5 лет оперированы 237 больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки и 18 больных с перекрутом яичка, диагностированным до операции. При этом в течение первых 2 сут болезни поступили в стационар только 47 пациентов, что составляет 19,1 %. Остальные больные доставлены через 2 сут после начала болезни и позже. Из числа оперированных больных в 21 случае имел место перекрут яичка, не распознанный на предыдущих этапах и приведший к тотальному некрозу его. У этих больных операции закончились гемикастрацией. У 33 больных во время операции обнаружены перекрут и некроз гидатиды. Тотальные гнойные орхоэпидидимиты, закончившиеся удалением яичка и его придатка, имели место у 31 больного. Все они были в возрасте старше 58 лет. Эмпиемы придатка яичка (тотальная или частичная) наблюдались у 17 больных, им произведены эпидидимэктомия или резекция придатка. Остальным больным проводилось дренирование придатка.
Как показали наши наблюдения, активная тактика лечения привела к более легкому течению заболевания. У 2/з оперированных больных отмечалось более раннее (в первые 1—2 дня) уменьшение болей. Высокая температура тела, наблюдавшаяся у 191 из 237 больных с острыми эпидидимитами, нормализовалась или значительно снизилась в первые сутки после операции у 169 больных. Особенно это было выражено в тех наблюдениях, когда имелись воспалительный выпот в оболочках яичка и фибринозные наложения, а также у больных после эпидидим и орхиэктомии при деструктивно-гнойных процессах. В послеоперационном периоде наблюдалось более быстрое обратное развитие воспалительного процесса, что позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре. Койко-день у оперированных больных с острыми эпидидимитами по сравнению с леченными
консервативными методами сократился в 2,3 раза. Следует отметить, что оперативная тактика не распространялась на больных с острыми гонорейными эпидидимитами и была сдержанной н отношении больных с сопутствующими неспецифическими уретритами. Всего мы прооперировали 6 больных, у которых острый эпидидимит сочетался с неспецифическим уретритом или был его следствием.
При отсутствии выделений из наружного отверстия уретры у большей части больных проводилась попытка взятия мазка из ладьевидной ямки. У большинства больных патогенная бактериальная флора при этом не выявлялась.
При гистологическом исследовании в зависимости от времени, прошедшего с момента заболевания, выявлялись острые и хронические воспалительные изменения в различных отделах придатка и оболочках яичка. У некоторых больных определялась гнойно-некротическая деструкция. Нередко отмечались ишемические поражения с зонами некроза. В участках, взятых из семенного канатика, преобладали явления тромбофлебита с нарушениями кровообращения и инфильтрацией паренхимы яичка элементами крови. В 20 наблюдениях при оперативном вмешательстве для оценки иммунологической активности организма проводилось исследование функционального состояния Т- и В-лимфоцитов с помощью метода спонтанного и комплементарного розеткообразования. Исследования проведены в лаборатории иммуно-гематологии Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови. Популяции Т- и В-лимфоцитов изучались на 2—7-й день после операции (на 3—12-й день от начала заболевания). Контролем служили данные, полученные у 20 здоровых лиц Ітабл. 31.
Как следует из приведенных данных, в группе больных острым эпидидимитом при сроке заболевания от 3 до 12 дней наблюдается статистически достоверное уменьшение Т- и В-лимфоцитов, что свидетельствует об угнетении иммунокомпетентной системы. При этом было отмечено, что степень угнетения Т- и В-лимфоцитарного ответа повышалась в зависимости от давности воспалительного процесса.
Тактика лечения больных с острыми заболеваниями органов мошонки, таким образом, должна стать активной, хирургической. При острых эпидидимитах и орхитах, помимо антибактериальной терапии, следует проводить ревизию и дренирование придатка яичка, что дает возможность обнаружить такие заболевания, как перекрут семенного канатика, гидатиды, а также эмпиему или гангрену придатка яичка, четко не определяемые при объективном исследовании ДО операции. Дренирование придатка яичка у больных острым эпидидимитом при отсутствии гнойного воспаления приводит к более легкому течению заболевания и быстрому обратному развитию воспалительного процесса, что дает основание распространить активную хирургическую тактику на все острые воспалительные заболевания органов мошонки. Среди населения и медработников должна регулярно проводиться санитарно-просветительная работа об опасностях воспалительных заболеваний органов мошонки и необходимости ранней госпитализации таких больных.
Профилактика эпидидимитов и орхитов. Послеоперационные эпидидимиты, особенно после аденомэктомии, являются серьезным осложнением в послеоперационном периоде, так как недостаточно хорошо подвергаются воздействию антибактериальных препаратов в связи со сниженными иммунореак-тивными способностями больного. Профилактику послеоперационных эпидидимитов после аденомэктомии связывают с вазэктомией или вазорезекцией. Отношение к результатам этой профилактической операции разное. G. Anger и К. Bednarek (1976) после вазорезекции наблюдали острый неспецифический эпидидимит у 4 из 174 больных (2,3 %), без вазорезекции — у 7 из 238 больных (2,9%). Несущественное различие в эффективности вазорезекции авторы объясняют проводимой предоперационной антибактериальной терапией. Другие авторы отмечают высокую профилактическую эффективность вазэктомии при инфекции в почках и мочевых путях. J. Ducassou и соавт. (1980), изучив данные литературы о 10 844 аденомэктомий и эндоскопических резекций, установили, что после вазэктомии перед аденомэктомией количество послеоперационных эпидидимитов уменьшилось с 16 до 1,6 %.
Причины возникновения неспецифических эпидидимитов, несмотря на перевязку семявыносящих протоков, могут быть различными. К. Карііп и С. Huether (1974) из 2197 вазэктомий 26 неудачных объяснили реканализацией при исследовании резецированного участка семявыносящего протока. Минимальным объемом резекции протока авторы считают 15 мм и рекомендуют бережное отношение к окружающим тканям. Некоторые авторы производят вазэктомию и перед эндоскопическими исследованиями [Ducassou J. et а 1., 1980], что следует признать чрезмерной оперативно-профилактической активностью.
Наши наблюдения охватывают 1183 двусторонних вазорезекций у больных аденомой предстательной железы, проведенных за последние 12 лет. Неспецифический эпидидимит развился у 37 больных, что составляет 3,2 %. Анализируя неудачные результаты вазорезекции, мы установили, что они нередко разминаются у тех больных, у которых во время этой профилактической операции обнаруживался несколько утолщенный, инфильтрированный семявыносящий проток. У нескольких больных признаки воспаления были подтверждены гистологически. В мероприятия по профилактике орхитов как осложнений эпидемического паротита у детей должна входить противовоспалительная антивирусная терапия (эритромицин, тетрациклин, бактрим или бисептол, сульфаниламиды).
Терапия при хронических эпидидимитах и орхитах. При инфекционных неспецифических эпидидимитах следует стремиться к проведению этиотропного лечения в зависимости от бактериальной флоры, выделенной из мочи, уретры, предстательной железы, семенных пузырьков. Среди назначаемых антибиотиков должны преобладать имеющие широкий спектр действия, а также тетрациклины, эритромицин. У больных, возбудителем заболевания у которых оказались микоплазмы, эффективны эти же антибиотики. Особенно активен по отношению к микоплазмам и хламидиям (при окулогенитальном синдроме) триметоприм, который входит в состав бактрима (бисептола). В хронической фазе заболевания шире применяются нитро- фураны, налидиксовая кислота (невиграмон), 5-НОК или нитроксолин.
В связи со сниженными иммунологическими способностями организма и появлением в крови и тканях придатка аутоантител антибактериальная терапия при хроническом эпидидимите может оказаться неэффективной. По такой же методике, как и при простатитах, мы проводим неспецифическое иммунологическое лечение пирогеналом, у-глобулином, метилурацилом, пентоксилом и другими средствами. Новокаиновыми блокадами семенного канатика оказывается нейротрофическое воздействие на измененные семявыносящий проток и яичко.
При хроническом эпидидимите эффект отмечается при тепловых процедурах, различных видах физиотерапии (УВЧ, диатермии, синусоидальных токах, электрофорезе йода, ультразвуке, парафиновых аппликациях, озокерите, а также грязи и минеральных ваннах, что может проводиться и на курорте). Обязательным условием являются ношение суспензория, половой покой и щадящая диета во время лечения. Хирургическое лечение показано при частых рецидивах, неэффективности консервативной терапии. Показания к эпидидимэктомии и особенно к орхиэктомии при упорном хроническом течении возрастают параллельно возрасту больных. При подозрении на опухоль придатка яичка (заболевание чрезвычайно редкое) показания к эпидидимэктомии и гистологическому исследованию абсолютные, так как реальных методов предоперационной дифференциальной диагностики с этим заболеванием не существует. Опухоль яичка дифференцируется на основании наличия в анамнезе безвоспалительного течения заболевания, плотной консистенции яичка, данных экскреторной урографии и тазовой лимфографии, эхографии. Решающей в диагностике нередко оказывается операционная срочная биопсия. Больные хроническими эпидидимитами нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 6—8 мес. При малейшем подозрении на специфический воспалительный процесс, особенно туберкулезный, целесообразно повторить микроскопические и бактериологические исследования.
Гонорейные эпидидимиты являются осложнением специфического уретрита. Заболевание возникает вследствие несвоевременного и недостаточно эффективного лечения гонореи, особенно если больной при наличии гонококкового уретрита продолжает вести половую жизнь или занимается мастурбацией, при тяжелом физическом труде, интеркуррентных заболеваниях, у ослабленных больных. Значительную роль в развитии гонорейных эпидидимитов играет несвоевременное и грубое местное лечение гонорейных уретритов в активной фазе, при подостром течении. Это свидетельствует в пользу каналикулярного распространения гонококковой инфекции. Гонококки Нейссера проникают каналикулярно ретроградно в vas deferens, чему может способствовать антиперистальтика его. Развивается деферентит, а несколько позже и воспаление оболочек семенного канатика (фуникулит). Клинически это проявляется болью в паховой области, болезненностью и отеком семенного канатика. В течение 1—3 дней воспалительный процесс переходит на придаток яичка. Не исключается и гематогенный путь проникновения гонококков в придаток яичка. При этом появляются воспалительные инфильтраты в головке придатка яичка. Деферентит и фуникулит могут появиться позже. Морфологическая картина измененений в придатке яичка напоминает изменения при неспецифических эпидидимитах.
Клиническая картина острого гонорейного эпидидимита, по мнению Б. С. Гехмана (1963), не отличается от таковой неспецифического эпидидимита. Она характеризуется бурными проявлениями: острой болью в яичке, высокой температурой тела, общими признаками интоксикации. Отмечаются отек и асимметрия мошонки, иногда припаянность кожи, увеличение придатка яичка, охватывающего, как обруч, его сверху, с задней поверхности и сзади. Поверхность его может быть бугристой, иногда имеет место вторичная водянка яичка. Семявыносящий проток утолщен. Пальпация его и придатка яичка болезненна.
Для специфического гонорейного эпидидимита характерно наличие уретрита, возникшего спустя 3—10 дней после полового сношения. Если эпидидимит развился спустя несколько недель после острого гонорейного уретрита, то классических признаков его (гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия его наружного отверстия) может не быть, а анамнез порой оказывается недостоверным. Тогда выделения могут быть
очень скудными, в виде «утренней капли». Иногда определяются небольшая инфильтрация стенки мочеиспускательного канала и шероховатость за счет вовлечения в воспалительный процесс парауретральных желез. Двусторонний эпидидимит в сочетании с уретритом свидетельствует в пользу гонококковой этиологии.
В распознавании гонорейного уретрита основная роль принадлежит лабораторным методам. В острой и подострой стадии выделения из мочеиспускательного канала исследуют на гонококки после окраски мазков по Граму и метиленовым синим. При торпидной форме свежей гонореи при отсутствии выделений мазок берут из ладьевидной ямки, исследуют секрет предстательной железы и эякулят. Бактериологический метод имеет преимущества перед прямой микроскопией [Ильин И. И., 1983].
Материал для посева берут бактериологической петлей на специальные элективные питательные среды. При подозрении на хроническую гонорею проводят реакции Борде — Жангу, определения гонококкового антигена, внутрикожную пробу с гонококковой вакциной.
Лечение гонорейного эпидидимита аналогично лечению неспецифических эпидидимитов, но должно проводиться дерматовенерологом, так как сопровождается противоэпидемическими мероприятиями.
Трихомонадные эпидидимиты являются осложнением и проявлением трихомоноза. Этиологическим фактором являются не только трихомонады, но и патогенная и сапрофитная микробная флора. Патогенетическими условиями его возникновения являются позднее и неэффективное специфическое противотрихомонозное лечение, бег, длительная ходьба, половые эксцессы, травма мочеиспускательного канала, особенно при отсутствии специфической терапии.
Патологоанатомические изменения в придатке яичка при гонорейном эпидидимите отличаются от таковых при неспецифическом эпидидимите наличием инфильтратов из лимфоцитов и плазматических клеток.
Клиническое течение чаще бывает подострым или первично-хроническим. Симптоматика и объективные признаки — обычные для эпидидимита другой этиологии. Для установления диагноза трихомонадного эпидидимита при наличии уретрита достаточно лабораторного выявления Trichomonas vaginalis в моче. Лечение трихомонадного эпидидимита обычное для всех воспалительных заболеваний придатков яичка, но в сочетании со специфической терапией трихомоноза (см. «Лечение неспецифических уретритов»).
Туберкулезные орхоэпидидимиты. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но преимущественно страдают мужчины в период наибольшей половой активности, т. е. в возрасте 20—40 лет.
Этиология и патогенез. Туберкулез придатка яичка является местным проявлением общей туберкулезной инфекции и потому имеет общие этиологические факторы с другими проявлениями туберкулеза. Поражение придатка яичка при туберкулезе является вторичным по отношению к плевропульмональным его проявлениям. Сочетание туберкулеза легких и половых органов наблюдается в 60 % случаев. В остальных случаях наступала локализация очага в легком и в конце стадии бактериемии возникало инфицирование почки, придатка яичка или предстательной железы. Этот очаг может быть длительно латентным, пока в организме не возникнут общие и местные условия для его активации. Спорным является вопрос о том, какой из органов мочеполовой системы заболевает в первую очередь. В отношении частого поражения почки сомнений мало. Тогда легко объясним другой путь распространения инфекции в половые органы — каналикулярный. Микобактерии при туберкулезе почки попадают из мочевого пузыря с мочой в заднюю часть уретры. Оттуда они проникают по выводящим протокам в предстательную железу и по семявыбрасывающим протокам — в семенные пузырьки, а затем по семявыносящим протокам — в придатки яичек.
В пользу этого свидетельствуют, во-первых, комбинированные поражения почки и придатка яичка в 40—70 %, во-вторых, локализация туберкулезных узлов в хвосте придатка; поражения семявыносящего протока также подтверждают эту точку зрения. По отношению к предстательной железе и семенным пузырькам первичный или вторичный характер поражения придатка яичка установить невозможно. При двустороннем эпидидимите, который наблюдается, по нашим данным, в 12 % случаев, заражение придатка возможно только через поражение предстательной железы и семенных пузырьков. Микобактерии туберкулеза могут попасть в придаток яичка из почки, плевропульмонального очага из костно-суставных очагов, а также и лимфатическими путями, однако ведущим путем распространения инфекции следует считать гематогенный.
Патологическая анатомия. Туберкулезные инфильтраты поражают преимущественно хвост придатка и семявыносящий проток. Реже узлы располагаются в головке и теле придатка, и процесс захватывает яичко. Придаток бугрист, а семявыносящий проток имеет характерный четкообразный вид. Основными элементами инфильтрата являются туберкулезные бугорки, чередующиеся с участками казеозного распада, некоторые из которых представляют каверны, заполненные гноем. Гистологически бугорки состоят из типичных эпителиоидных и гигантских клеток. В участках некроза бугорков имеются лейкоцитарная инфильтрация и отек ткани. Зоны некроза окружены специфической грануляционной тканью. Местами имеется неспецифическое воспаление. При переходе процесса на-яичко в нем возникают туберкулезные бугорки, кое-где подвергающиеся некрозам. Имеется специфическая и неспецифическая реакция грануляционной ткани, клеточная инфильтрация. Каверны встречаются редко. На оболочках яичек могут быть высыпания туберкулезных бугорков.
Симптоматика и клинические формы туберкулезного орхоэпидидимита. Общепризнанны две клинические формы заболевания: хроническая и острая.
Хроническая является классической формой туберкулеза придатка яичка. Течение ее чаще бессимптомное. Больной может случайно обнаружить увеличение придатка или обратить на это внимание при незначительных болевых ощущениях. Узлы или инфильтрат обычно располагаются в хвосте придатка, семявыносящий проток изменен. Это указывает на каналикулярный путь поражения почки. В связи с этим симптомы почечного туберкулеза могут быть ведущими. Течение заболевания может быть длительным и привести при образовании каверн в придатке к свищам на мошонке. Острая форма наблюдается в 10—20 %. Чаще она встречается у молодых людей. Заболевание начинается бурно. Возникают острые боли в яичке, поднимается температура тела. Придаток яичка резко болезненный, увеличенный, охватывает яичко и образует с ним единый конгломерат. Часто имеется выпот в оболочках яичка, обычно сочувственный. Заболевание почти не отличается от неспецифического острого эпидидимита. Только через 1 — 1,5 нед, когда стихают острые явления периорхита, удается выявить бугристость придатка и четкообразность семявыносящего протока. В последующем течение принимает затяжной характер. Патогенез острой формы можно объяснить гематогенным путем проникновения инфекции, тем более, что поражается головка или весь придаток. Двусторонний туберкулезный эпидидимит обычно наблюдается среди больных хронической формой, что свидетельствует и о туберкулезном поражении предстательной железы.
Течение туберкулезного орхоэпидидимита у детей имеет свои характерные особенности, что позволяет выделять его особую клиническую форму. Заболевание начинается преимущественно остро, связано с гематогенным распространением инфекции и протекает с преимущественным поражением яичка. Однако придаток обязательно вовлекается в туберкулезный процесс, и яичко с придатком образует единый воспалительный конгломерат. Особенностями туберкулезного орхоэпидидимита у детей является то, что предстательная железа и семенные пузырьки не поражаются, так как эти органы у ребенка еще недоразвиты. Редко наблюдается и сочетание с почечным туберкулезом. Очаг в яичке и придатке может быть первичным при бактериемии. Течение обычно бурное, часто приводящее к образованию гнойных свищей на мошонке, которые быстро закрываются. Исходы чаще благоприятные для жизни ребенка, но яичко в последующем атрофируется.
Распознавание туберкулезного орхоэпидидимита может быть несложным, если имеются характерные черты заболевания. Если эпидидимит развивается у больного с легочным туберкулезом, то диагноз вызывает мало сомнений. Симптомы туберкулеза почки (боль в пояснице, дизурия, пиурия, гематурия, микобактерии туберкулеза в моче, снижение функции почки, полость в почечной паренхиме на внутривенных урограммах) в сочетании с клинической картиной эпидидимита указывают на его туберкулезную этиологию. Инструментальное исследование для исключения туберкулеза почки до проведения 3—4-недельного курса специфического антибактериального лечения и даже эпидидимэктомии противопоказано. Двустороннее поражение свидетельствует о туберкулезном эпидидимите. Однако его следует дифференцировать от острого гонорейного поражения придатка. Решающую роль играют эпидемиологический анамнез, неоднократные исследования выделений из уретры на гонококк Нейссера.
Прогноз заболевания зависит от общего течения болезни, от местных проявлений, своевременности и продолжительности лечения. Двусторонний процесс может привести к бесплодию. Непосредственно жизни туберкулезный эпидидимит не угрожает. Но если он осложняет туберкулез почки и является двусторонним, то прогноз может быть серьезным.
Медикаментозное лечение туберкулеза придатка и яичка почти не отличается от терапии специфических поражений предстательной железы и семенных пузырьков. В начальной инфильтративной стадии заболевания оно может быть только консервативным. При кавернозной форме заболевания проводится комбинированное лечение, включающее и оперативные методы (эпидидимэктомию, резекцию, яичка). Санаторно-курортное лечение, длительность пребывания на больничном листе аналогичны таковым у больных туберкулезом с поражением других органов и систем.
