Распространенность артериальной гипертензии в России и мире.
Артериальное давление у здорового человека в течение дня непрерывно меняется. Характерные колебания АД возникают в период физической нагрузки и при последующем отдыхе. Они обязательно учитываются при определении функционального состояния системы кровообращения с помощью нагрузочных проб: ортостатической, по Мастеру, велоэргометрической и др. Вне физической нагрузки отчетливо выявляются изменения АД, зависящие от психологического статуса обследуемого, общего тонуса, фазы пищеварения.
Получите подробное расписание уролога с 23-летним опытом в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел.+79095377482; или напишите WhatsApp;. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции. Урология в Омске на Березовой.
Пять причин выбрать нашу клинику:
- помощь без очередей и ожидания;
- 23 года в практической оперативной и консервативной урологии и андрологии;
- обследование у нас в день операции или оформления на дневной стационар;
- личный контакт с урологом на период лечения и в последующем;
- работаем с полисами ОМС, оказывая бесплатную помощь;
Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.
Особое значение имеет так называемая предстартовая реакция и повышение АД в период волнения, подавленных эмоций напряженного ожидания. В отличие от колебаний АД при физических нагрузках, при волнении и в предстартовый период повышаются обычно и систолический, и диастолический показатели, являя таким образом как бы гемодинамическую модель гипертонической болезни. Кафедра располагает большим материалом наблюдений за различными категориями здоровых людей в типичных жизненных ситуациях.
Государственный экзамен, особенно первый, представляет собой большое и волнующее событие, и у сдающих его здоровых слушателей уровень АД в среднем по группе повышается до 167/105 мм рт. ст. (рис. 4).
Один из нас исследовал уровень АД у группы силовых акробатов во время их выступлений в Ленинградском цирке (рис. 5). Акробаты приходят на работу с низким АД, характерным для тренированных спортсменов в такой же мере, как и редкий пульс. К концу разминки средний показатель по группе, выверенный при многократных выступлениях в течение сезона, достигает 180/110 мм рт. ст. В этот период артисты испытывают состояние особой собранности, внутренней напряженности. Оно необходимо им для уверенного выполнения трудного и небезопасного номера. «Шутки, отвлечения, разрядка в этот период недопустимы»,— утверждают они. Выполнение программы требует большого физического напряжения. По возвращении за кулисы после выступления регистрируется весьма высокий пульсовой перепад давления с «нулевым» диастолическим тоном, но затем в считанные минуты АД нормализуется.
Просмотр комедийного кинофильма не приводит к существенным изменениям АД у зрителей, но тяжелый документальный фильм, рождающий тягостные воспоминания о переживаниях военных лет, вызывает выраженную гипертензивную реакцию.
На рис. 6 представлены результаты суточной непрерывной регистрации уровня АД на плечевой артерии у здорового мужчины 31 года. На графике отчетливо видны два крутых пика. Во время второго—давление повысилось от исходного 85/60 до 160/100 мм рт. ст. и затем упало до 60/30 мм рт. ст. Весьма низкий уровень, сохранившийся во время сна, резко возрос при пробуждении. Таким образом, в течение суточного наблюдения уровень АД изменялся у здорового человека от 60 до 160 мм — систолический показатель и от 30 до 100 мм рт. ст.— диастолический.
В известных случаях в раздражитель, обусловливающий по-вышение АД, превращается сам процесс наложения манжетки и измерения. Ввиду этого иногда приходится прибегать к специальным приемам, чтобы убедиться, что обследуемый не имеет артериальной гипертензии.
Еще более непостоянными бывают показатели АД у больных с артериальными гипертензиями. Уже ранним фазам гипертонической болезни свойственны усиленные и затяжные гипертензивные реакции даже на те ситуации и раздражители, которые не приводят к повышению АД у здоровых лиц. Было бы принципиальной ошибкой думать, что в поздние фазы заболевания артериальной гипертензией, которые иногда описываются как «стабильные» (II стадия гипертонической болезни по А. Л. Мясникову), уровень АД становится фиксированным — обычно колебания его не уменьшаются, а возрастают, хотя и переносятся в иной диапазон.
Исходя из того, что вариабельность уровня артериального давления является несомненным фактом и закономерна как для здорового человека, так и для больного гипертонической болезнью, наблюдается как в повседневных и благоприятных условиях, так и в ответ на чрезвычайные раздражители. Ряд зарубежных авторов, в частности Pickering (1974), утверждают, что принципиально невозможно установить какой-либо разграничительной линии между нормальным и патологически повышенным артериальным давлением. Pickering приводит подборку материалов об уровне артериального давления, который считали за верхнюю границу нормы различные авторы и, показав их взаимную противоречивость, на этом основании отрицает правильность какой бы то ни было из них. Представленная им таблица кажется нам не лишенной интереса прежде всего потому, что она, составленная в заведомо упрощенной и абсолютизированной форме, во-первых, показывает пределы разброса в оценке нормативов, построенных на различных методологических посылках, а во-вторых, выявляет тенденцию к расширению пределов верхней границы артериального давления, принимаемого за нормальное (табл. 1).
Другим аргументом против разграничения нормы и гипертензии Pickering считает неповторяемость результатов при повторных обследованиях одних и тех же лиц. Если распределить обследованных по группам в соответствии с найденным уровнем АД, эти группы оказываются при повторных измерениях нестабильными. Исходя из этих соображений, он призывает отказаться от строгого разграничения нормы и болезни и исходить из чисто количественной оценки преобладающих значений уровня АД.
Мы не будем углубляться в полемику о безусловной необходимости придерживаться в медицине нозологического принципа. Важно подчеркнуть действительную сложность интерпретации «случайных» показателей АД. Недопустимо, чтобы уровень АД, независимо от условий его измерения, использовался в качестве абсолютизированного критерия гипертензии как заболевания, по типу «короткого замыкания», чтобы обнаружение на манометре показателя 180/105 мм рт. ст. бездумно приравнивалось диагнозу — «гипертоническая болезнь».
Тем не менее, весь опыт диагностики артериальных гипертензий, массовых диспансеризаций и патронажа больных под-тверждает клиническую значимость измерения так называемого «случайного» давления при соблюдении методических принципов его определения и интерпретации: в положении сидя, после 5-минутного отдыха, в тихой комнате, в обстановке спокойной, когда эмоциональные факторы максимально исключены. С учетом места, времени и обстоятельств исследования рабочие показатели имеют не меньшую информативную ценность, чем базальное или «околобазальное».
Артериальное давление в условиях основного обмена тоже не всегда бывает постоянным. Тем не менее, оно чаще может давать ложноотрицательный результат при ранних фазах артериальных гипертензий, чем правильно организованные измерения в течение рабочего дня, которые совмещают выгоды исследования, отвлеченного от узкоконкретных ситуационных перепадов, и исследования с некоей функциональной нагрузкой. Обнаруживаемые в течение дня показатели АД больше соответствуют тем реальным показателям уровня давления, с которыми данный обследуемый живет и работает.
Кроме того, формирующиеся под влиянием многочисленных привходящих факторов случайные показатели АД при доста-точно большом количестве исследований и тщательном статистическом анализе позволяют оценить роль и значимость самых этих факторов в генезе гипертензии (в однородных по другим признакам группах).
Таково теоретическое обоснование эпидемиологических исследований гипертензий, получивших в последнее время широкое распространение, в частности предпосылки к массовым об-следованиям, проведенным представляемым нами коллективом.
Комитет экспертов ВОЗ разработал в 1962 году программу, которая позволила получить в разных странах сопоставимые данные о распространенности гипертензии среди различных контингентов обследованных и влиянии различных факторов на ее возникновение. Методами статистики была также оценена роль повышенного АД в развитии осложнений со стороны внутренних органов, в первую очередь—со стороны сердца, мозга и почек.
Изменения со стороны нервной системы встречаются у муж-чин в возрасте 40—49 лет с повышенным АД чаще, чем при нормальном уровне давления, хотя в подавляющем большинстве случаев в этой возрастной группе протекают еще, как правило, в форме начальных проявлений цереброваскулярной патологии. В. Е. Смирнов с соавт. (1976) обнаружили среди жителей одного из районов Москвы в этом возрасте изменения, которые они отнесли к начальным проявлениям сосудистых нарушений (головная боль, головокружения, шум в голове, снижение работоспособности), при нормальном АД — в 18,4% случаев, при АД в пределах 140/90—159/94 мм рт. ст.— в 23,6%, при гипертензии— в 36,7% случаев. Преходящие нарушения мозгового кро-вообращения возникали в этих трех подгруппах соответственно у 0,35, 0,30 и 0,90%, а инсульты и энцефалопатии— у 0,15; 0,70 и 1,20% обследованных. Таким образом, у лиц с гипертензией те или иные проявления цереброваскулярной патологии обнару-жены были вдвое чаще, чем у нормотоников, а более тяжелые сосудистые инциденты наблюдались вчетверо чаще.
Во многих странах были сделаны более или менее успешные попытки выяснить зависимость заболеваемости от условий внешней среды. Проведены и продолжают проводиться массовые обследования различных групп населения по производственному, территориальному, национально-этнографическому и другим принципам. Большие по объему исследования проведены в республиках Союза ССР (М. Д. Цинамзгваришвили, 1953; Е. П. Федорова, 1955; В. А. Хлюпин, 1957; X. X. Мансуров и 3. А. Костенко, 1961, и др.). Многочисленные обследования были проведены Институтом кардиологии им. А. Л. Мясникова (К. Н. Замыслова и Е. В. Эрина; И. С. Глазунов; В. Г. Пискунова; М. М. Миррахимов и Ц. Н. Славова — в 1964).
Одним из комплексных исследований, не утративших и сегодня своего значения, было массовое измерение уровня арте-риального давления у 109 000 жителей Ленинграда в 1949 году, проведенное сотрудниками нашей кафедры и врачами города под руководством профессора 3. М. Волынского.
При изучении материалов этого большого исследования пер-вое, что обращает на себя внимание,— зависимость средних показателей артериального давления и, особенно, процента лиц с его повышением от возрастного состава обследуемых.
Не ставя перед собой задачи обсуждать вновь проблем) нормативов кровяного давления и выявления абсолютной частоты заболеваемости артериальными гипертензиями, мы не про водили сплошного обследования населения определенных районов, а сконцентрировали внимание на отдельных промышлен ных предприятиях и выборочных профессиональных группах Этот метод позволяет выяснить вопрос о влиянии произвол ственных и некоторых иных факторов на формирование вариационной кривой распределения обследуемых по показателя! АД и, возможно, на заболеваемость артериальными гипер тензиями.
Построив исследование таким образом, мы отказались от адекватной оценки процента отклонений от нормального уровня показателей артериального давления у населения, но в полной мере сохранили возможность судить о роли возраста, пола и других привходящих характеристик на резистентность обследуемых к воздействию внешних факторов.
Cледуя статистическим подходам, использованным в 1-м цикле работ, мы провели следующие статистические исследования в пределах каждой возрастной группы: 1) распределение числовых величин АД по максимальному и минимальному давлению; 2) определение моды, т. е. уровня АД, на который падает самое большое количество обследованных; 3) выведение среднего арифметического АД; 4) определение среднего квадратического отклонения как показателя степени изменчивости основного изучаемого признака; 5) определение частоты различных соотношений между максимальным и минимальным давлением.
Результаты распределения людей в процентах по максимальному и минимальному давлению в каждой возрастной группе приведены на рис. 8.
По оси ординат отложены проценты с данным уровнем давления, по оси абсцисс — показатели АД. Основной шаг показа-теля артериального давления принят в графике равным 10 мм, а не 5 мм рт. ст., так как врачи чаще аппроксимируют показатель АД целым десяткам. Так, показатели максимального давления 120 и 130 мм встречаются почти вдвое чаще, чем 125 и 135 мм. Поэтому промежуточные значения было правильнее добавить к соответствующей «десятке». Таким образом, уровень кривой, отвечающий отметке 92,5 мм на графике, фактически представляет процент лиц с АД 90 и 95 мм рт. ст., 102,5—100 и 105 мм рт. ст. и т. д.
Рис. 8. Распределение мужчин (жирная линия) и женщин (тонкая) различных возрастных групп (7—X) по обнаруженным показателям систолического
и диастолического давления. Точечное поле обозначает границу нормы. Объем выборки: 10086; мужчин — 5151, жен-
щин — 4935.
Графики наглядно демонстрируют, как в каждой последую-щей возрастной группе расширяются пределы колебания АД и возрастает рассеивание вариационного ряда за счет увеличения квоты лиц с более высокими показателями давления. На первом графике, где рассмотрены показатели давления у лиц 15—19 лет, у мужчин столбик 122,5 мм достигает почти 50% уровня. Значит, у половины обследованных максимальное давление было равно 120 или 125 мм рт. ст. Величины столбиков 122.5 четырех следующих возрастных групп последовательно снижаются — устойчивость поддержания идеального уровня АД у каждой следующей возрастной группы немного ниже, чем у предыдущей. Однако мода еще четко обозначена. Графики в возрастных группах от 40 до 54 лет образуют чуть скошенное вправо плато между отметками 122,5 и 142,5 мм, а графики старших возрастов растянуты вправо, причем самое большое число обследованных в возрасте 60 лет и старше приходится на отметку 162,5 мм рт. ст. Деформацию графиков нельзя объяс-нить иначе, как закономерным и неуклонным влиянием возрастного фактора на формирование уровня артериального давления.
Особенность кривых, отражающих частоту встречаемости различных уровней максимального давления у женщин, состоит прежде всего в том, что самый высокий процент обследованных 1-й и 2-й возрастной групп приходится на отметку 112,5, а не
122.5 мм рт. ст. Только в возрасте 30—39 лет мода приходится у женщин на отметке 122,5 мм.
Отчетливо видно, что в первых четырех возрастных группах у работающих женщин чаще встречаются относительно низкие показатели максимального давления по сравнению с мужчинами. В возрасте 35—44 лет эта тенденция постепенно сходит на нет. В возрастных группах 40—44, 45—49, 50—54 лет кривые у женщин, как и у мужчин, образуют плато между отметками 122,5—142,5 мм рт. ст., причем в единственной возрастной выборке 50—54 г кривая распределения отражает худшие показатели у женщин, чем у мужчин — мода 142,5 (у мужчин— 122,5). В двух старших возрастных группах вновь отмечается тенденция к сохранению у женщин более благоприятных показателей (мода— 132,5 и 142,5 мм), чем у мужчин.
Кривые распределения обследованных по уровню минимального давления у мужчин и у женщин также во всем существен-ном совпадают, подтверждая закономерный характер возрастной динамики показателей АД. Максимальный процент обследован-ных первых трех возрастных групп приходится на отметку
72.5 мм, всех последующих — на 82,5 мм. Начиная с 40-летней группы кривые образуют уступ на правом своем колене, до
50 лет — более выраженный у мужчин, а затем — у женщин, сначала на отметке 92,5 мм, а в группах 55 лет и старше — и на отметке 102,5 мм.
Полученные данные хорошо совпадают с материалами, при-водимыми в литературе. Опубликованные в 1929 году С. Г. Артемьевым данные получены при обследовании 10 тыс. практи-чески здоровых людей различных профессий. У женщин до 30 лет мода систолического давления приходилась на показатель 112,5 мм рт. ст., а с 40 лет у значительной части обследованных величины АД оказались выше нормальных.
В обследованных нами контингентах первое смещение моды (с 72,5 на 82,5) произошло в более ранней возрастной категории, начиная с 30 лет. Сопоставление цитируемых и наших данных, с одной стороны, выясняет принципиально идентичную возрастную динамику показателей, с другой стороны, указывает на несколько более раннее развитие сдвигов кривой у обследованных нами контингентов.
Постепенное повышение показателей максимального давления начинается уже с первых анализируемых возрастных групп. Вначале оно происходит плавно (от 1 к 4-й возрастной группе), но с возраста в 40 лет происходит все более крутой подъем показателей. Разница в уровне давления между лицами разного пола состоит, во-первых, в том, что у женщин во всех младших возрастных группах (до 45 лет) показатели ниже, чем у мужчин, особенно в возрасте до 25 лет. Во-вторых, с началом того возрастного периода, на который приходится климакс, в 7—8 возрастных группах у женщин максимальное давление оказывается выше, чем у мужчин. В-третьих, в пожилом возрасте темпы повышения и уровень АД у мужчин вновь превосходят показатели у женщин. В возрасте 60 лет и старше средние по-казатели максимального давления как у мужчин, так и у женщин пересекают уровень 150 мм рт. ст., более чем на 30 мм пре-восходя уровень 20-летнего возраста.
Закономерности хода кривых минимального давления и их соотношения у мужчин и у женщин почти аналогичны описан-ным для максимального давления.
В старших возрастных группах динамика пульсового давления определяется, несомненно, снижением эластических свойств аорты и крупных артериальных стволов и увеличением за этот счет разрыва между уровнями максимального и мини-мального давления.
Нижняя граница нормы для показателей максимального давления, определяемого по Н. С. Короткову, принята нами для жестких пределов равной 95 мм рт. ст. для всех возрастных групп, кроме возраста менее 20 лет, когда надо считать строго нормальным и более низкий уровень — 90 мм. Давление 85 мм в I группе и 90 мм в остальных возрастных группах принимается за пограничную зону.
При массовых обследованиях мы обнаружили лишь ничтожный процент людей с пониженными показателями артериального давления. Таких лиц несколько больше среди женщин, чем среди мужчин. Начиная с 40-летнего возраста лица с пониженными показателями АД практически отсутствуют. По-видимому, даже у лиц, склонных к гипотонии, трудовая деятельность приводит к нормализации АД (измерения производились нами при кратковременных отрывах обследуемых от работы).
Для определения верхних границ нормативов 3. М. Волынский с соавт. (1958) провели исследование с использованием до-ступных методов вариационной статистики. Для возрастных групп до 40 лет задача эта решалась легко. В качестве верхнего предела жесткого норматива установлен показатель 130 мм, уровень 135 мм рт. ст. представляет собой хорошо обозначен-ную пограничную зону. Начиная с 40—44-летней возрастной группы, критерий «крутости переходов» перестает обеспечивать надежность вывода и авторы принимают в расчет величины «компактности» и вынуждены исходить из ряда более или менее произвольных предпосылок. Данные 1974 года делают еще более условными принятые априорно, на основании исследований 1949 года, границы нормативов для старших возрастных групп.
Тем не менее за верхнюю границу «строгой нормы» у лиц до 44 лет включительно были приняты показатели 130/80, в возрастной группе 45—49 лет— 135/80, старше 50 лет — 140/85 мм рт. ст. Среди лиц с отклонениями от нормы мы рассмотрели несколько обособленных совокупностей:! — с показателями, непосредственно примыкающими к нормальным— 135/80, 140/85 и 145/90 мм рт. ст. в соответствующих возрастных груп-пах («опасная зона» 3. М. Волынского), II — повышение только систолического показателя при нормальном диастолическом,
III — небольшое повышение только диастолического показателя;
IV — умеренное повышение обоих показателей («пограничная гипертензия»); V — отчетливое повышение показателей АД — до 165/100 и выше в возрастных группах до 50 лет и 170/105 мм рт. ст.— от 50 лет и старше. Наибольший интерес представляет эта последняя группа, поэтому во всех приводимых графиках она выделена особо (рис. 9). Напомним, что Г. Ф. Ланг (1950) считал, что обнаружение у больных АД 170—200/100—120 мм рт. ст. позволяет говорить о гипертонической болезни средней тяжести, а АД 140—170/80—100 мм рт. ст.— характерно для легких случаев заболевания.
В возрасте до 25 лет лица с повышенным давлением встречаются лишь в качестве редкого исключения. Их число увели-чивается и пересекает сразу и 10 и 15% рубеж в возрасте после 40 лет.
Чтобы доказать, что полученные данные имеют не только частное значение как характеристика обследованного контин-гента, а репрезентативны для широких совокупностей работаю
щего населения современных городов, приведем ссылку на обследования, проведенные за рубежом. При массовых исследованиях АД у лиц в возрасте от 20 до 60 лет в Бельгии гипертензия выше 160/95 мм рт. ст. обнаружена в 10% случаев, пограничные значения (140/90—160/95) —у 25% обследованных. Из лиц с высоким АД (160/95 мм рт. ст.) одна треть — не знала о том, что страдает гипертензией, другая треть — знала, но не лечилась, и только 7з — лечилась, однако часто недостаточно регулярно. Тем не менее, авторы сообщения (Demanet et al., 1976) считают, что обнаруженные ими показатели относительно лучше, чем в других западноевропейских странах.
С тех пор как тенденция к повышению АД с возрастом была признана у человека и, в известной мере, обнаружилась у жи- вотных^ сложилось представление, что гипертензия — признак старения организма и в подавляющем большинстве случаев яв-ляется геронтологическим феноменом. Однако убедительно это только в отношении показателей систолического давления у лиц старше 50—60 лет. В остальном эта концепция подтачивается с двух сторон клинической реальностью — у многих лиц пре-клонного возраста и долгожителей АД остается на уровне, нор-мальном для молодых людей (Н. Н. Кипшидзе с соавт., 1964), напротив, число молодых людей, страдающих артериальной гипертензией, отчетливо возрастает, особенно в последние два десятилетия. Последнее положение подтверждается и представленными материалами обследования 1974 года, тіо сравнению с данными 1949 года, наиболее четко в возрастных группах 40—49 лет.
В то же время отчетливо определилось уменьшение про-цента лиц с повышениями АД, особенно диастолического, в воз-растной группе старше 60 лет, а у женщин — старше 55. Наглядно это обнаруживается при сравнении с данными 1949 года, когда и по показателям диастолического давления между IX и X возрастными группами регистрировался крутой подъем кривой. Не оставляет сомнений причина такого благоприятного изменения. Она заключается в грандиозном социальном прогрессе, совершившимся в эти годы в нашей стране. Принятые законы о пенсионном возрасте, спокойная и обеспеченная ста-рость в корне изменили соматическое состояние подавляющего большинства лиц старших возрастных групп. Среди пенсионе-ров работают только те, на кого и по состоянию здоровья, и по психологическим установкам работа влияет благоприятно.
В качестве иллюстрации приводим материалы обследования нашей сотрудницей А. И. Захаровой группы лиц, проживающих в Доме ветеранов сцены им. М. Г. Савиной. Обследуемые — люди в возрасте старше 65 лет, в прошлом работавшие в течение многих лет в различных театрах страны (актеры, режиссеры, музыканты, театральные художники). В настоящее время для них созданы хорошие бытовые условия, каждый ветеран проживает в отдельной комнате, организовано рациональное питание, осуществляется квалифицированное врачебное наблюдение за состоянием здоровья, интересен и содержателен досуг.
Из числа обследованных 90 человек 20 побывали на фронтах Отечественной войны и 16 перенесли блокаду в г. Ленинграде. Среди первых у 10 оказалось нормальное давление, у 9 — обнаружена систолическая гипертензия, у одного были повышены оба показателя АД. Из числа перенесших блокаду нормальным давление оказалось у 5, систолическая гипертензия обнаружена у 7, повышение обоих показателей АД—-у 4.
Несмотря на приведенные соображения, на несогласующиеся с общей тенденцией частности, остается непреложным факт возрастного роста кривой АД и увеличения процента лиц с гипертензией. Возраст — наиболее мощный из факторов, влияющих на показатели частоты встречаемости артериальной гипертен-зии, уровень АД наиболее тесно коррелирует с возрастом обследуемых.
Как согласуется возрастная динамика гипертензий с неврогенной теорией происхождения гипертонической болезни?
Было бы, по-видимому, неправомочно понимать концепцию Г. Ф. Ланга в том смысле, что подвергшаяся неблагоприятным воздействиям центральная нервная система в ответ на это сама формирует патологический процесс в сердечно-сосудистой си- схеме. Скорее, суть заключается в снижении способности нерв-ных центров регуляции кровообращения адекватно и наиболее выгодным для организма образом реагировать на изменения гомеостаза, достаточно четко адаптировать деятельность сосудистой системы к изменчивым условиям существования организма. Не состояние центральной нервной системы и не собственно возрастные изменения в системе кровообращения создают неуклонный фон повышений АД, а развитие атеросклероза, как известно, тесно коррелирующее с возрастом. Функциональное состояние и условия деятельности высших нервных центров не утрачивают своего значения в регуляции кровообращения, но эта регуляция осуществляется на новом, менее благоприятном уровне.
Не увеличение количества эмоций или их весьма сомнительная кумуляция ведет к развитию гипертонической болезни преимущественно в старших возрастных группах, а иная степень устойчивости самой сердечно-сосудистой системы. Изменения сосудов, в том числе структурные, атеросклеротической, а отчасти также инфекционно-аллергической природы, закрепляют местные функциональные изменения их реактивности и служат дополнительной причиной ирритации сосудодвигательного центра.
В реальной жизни мало вероятно возникновение таких условий, которые способны вызвать развитие гипертонической бо-лезни у лиц моложе 20 лет. Большинство случаев устойчивых гипертензий в этом возрасте стоят в связи с более грубыми и примитивными механизмами, носят симптоматический характер. Неустойчивость центрогенной регуляции, даже когда она реализуется разного рода циркуляторными дистониями, исчезает при устранении причин, ее вызвавших (нормализация условий жизни, ликвидация очага хронического воспаления и т. д.),— гипертоническая болезнь не формируется.
Даже значительно менее выраженные проявления сосудистого невроза на фоне уменьшения устойчивости сердечно-сосудистой системы в старших возрастах легко приводят к гипертензии и закрепляются в форме гипертонической болезни. И вот наступает фаза, когда неблагополучие в той или иной сосудистой области само становится причиной, затрудняющей регуляцию кровообращения в целом, предъявляет особые требования к уровню АД. В крайних вариантах это атеросклеротические формы гипертензии, вторичные по отношению к местному сосудистому процессу.
В иных случаях это состояние предуготованностни к развитию нейрогенной гипертензии. Впрочем, и при заведомо вторичных гипертензиях роль невроза сосудодвигательного центра сохраняется, а неустойчивость функционального состояния центральных звеньев регуляции вызывается и длительно поддерживается именно неблагополучием на периферии.
Таким образом, приходится различать два этапа в генезе гипертонической болезни у пожилых лиц: фундамент образуют не всегда легко выявляемые изменения в самих сосудах, над-стройка формируется с решающим участием нейрогенных механизмов и, конечно, в свою очередь, интенсивно влияет на фундамент, приводя к акселерации сосудистых изменений.
Констелляции гипертоническая болезнь — атеросклероз — ишемическая болезнь сердца и сосудистые поражения головного мозга весьма сложны, вариабельны, и, если в одних случаях роль инициатора принадлежит артериальной гипертензии, то в других повышения АД оказываются вторичным результатом нарушений местного кровообращения, хотя и манифестируют иногда в качестве раннего признака заболевания.
Приведенный в таблицах материал позволяет, кроме влияния возрастного фактора, проанализировать зависимость показателей АД от пола обследуемых. Наиболее общей закономерностью является относительно более быстрая возрастная динамика АД у мужчин, особенно в первой половине сороковых годов. Затем, в несомненной связи с женским климаксом, в двух возрастных группах (45—49, и особенно, 50—54 года) менее благоприятными становятся показатели у женщин. После 55 лет вновь лидируют изменения у мужчин.
Одной из причин большей заболеваемости мужчин гипертензиями считают генетические факторы, проистекающие из различий половых хромосом. Мутантные аллели А-хромосомы женщины обычно «блокированы» нормальными доминантными аллелями парной ей А-хромосомы. У мужчин они остаются «неприкрытыми» короткой Й-хромосомой. Мужчины чаще страдают от наследственных болезней, и некоторые авторы пытаются этим объяснить повышенную гибель особей мужского пола от соматических заболеваний, в частности — от сердечно-сосудистых.
Вопрос о влиянии климактерического периода на уровень АД у женщин много обсуждался в литературе. В анкету, которую все обследованные заполняли перед измерением АД, мы включили вопрос о состоянии менструального цикла. Ответ мог быть дан в трех вариантах: месячный цикл сохранен, наступили нарушения ритмичности и характера менструации, менструации закончились — климакс. При анализе полученных сведений (1346 анкет) установлено, что в возрастной группе 40— 44 года лишь немногим больше, чем 10% женщин отмечают, что менструальный цикл заметным для них образом меняется. В возрастной группе 45—50 лет менструации прекращаются у 25 и становятся нерегулярными еще у 20% женщин. После 50 лет только 15% опрошенных не отмечали нарушений месячного цикла. По-видимому, наиболее неблагоприятным с точки зрения влияния на сосудистый тонус оказывается тот ранний период преклимакса, когда его наступление еще не осознается женщиной. Нередко с жалобами, обусловленными начинающимися климактерическими расстройствами, женщина раньше дру-гих обращается к кардиологу и не сразу свыкается с мыслью об истинной причине беспокоящей ее сосудистой дистонии. Вступление климакса в свои полные права способствует нормализации сосудистых дистоний.
Важной задачей обследования было сопоставление показателей АД на различных предприятиях, среди разных профессиональных контингентов обследованных. В 1949 году были обнаружены большие колебания процента лиц с повышенным АД па обследованных предприятиях (рис. 10). Однако, учитывая различия, которые существуют в проценте больных гипертони-ческой болезнью в разных возрастных группах, сопоставление предприятий для выявления возможного влияния условий труда или иных факторов на уровень АД затруднено из- за возрастной неоднородности коллективов. Очевидно, что в цехах, где преобладают рабочие старше 40 лет, процент лиц с повышениями АД будет неизбежно выше, чем в молодежных бригадах.
При обследовании, проведенном в 1949 году, его авторы в части случаев сопоставление производили в отдельных воз-растных группах, в других данные были подытожены без учета возраста обследованных. Материалы обследования 1974 года представлены на рис. 11. Однако при их анализе был исполь-зован другой метод. Был подсчитан общий процент отклонений от нормы АД, найденный в каждой возрастной группе отдельно для мужчин и для женщин (см. рис. 9). Для смешанных коллективов взят средний показатель. Зная возрастной состав об-следованных на каждом предприятии, теперь можно было вос-пользоваться найденными процентами отклонений в общей со-вокупности в качестве коэффициентов и определить ожидаемое количество лиц с повышенным АД в данном коллективе с уче-том его возрастного состава. Так, для мебельных комбинатов, обследованных нашим сотрудником А. О. Нестерко, ожидаемое число лиц с /повышенным АД равнялось 754, а фактически обна-ружено 1166 человек. Таким образом, показатель, который мы обозначили как «индекс отклонения АД», оказался в 1,5 раза выше ожидаемого.
Условия работы или иные факторы, воздействующие на те коллективы, в которых индекс гипертензий превысил 1,0, нужно считать фактором риска в отношении заболеваемости гипертонической болезнью. Из числа предприятий, включенных в основную исследуемую совокупность, таких коллективов оказалось шесть (рис. 12).
Несомненно, что включение этих коллективов в основной анализируемый массив увеличило процент отклонений от нормы, характерный для всей совокупности, тем более, что предприятия, на которых оказывалось много лиц с повышенным давлением, нас, естественно, интересовали особенно, и в связи с этим число обследованных на них было увеличено заведомо непропорционально выборкам на других предприятиях, а влияние на общий результат соответственно возрастало.
Какого рода условия могут фигурировать в качестве повышающих АД у значительного числа обследованных, легко пред-ставить себе на примере одного из коллективов, который не включен был в основную совокупность именно ввиду своей спе-цифичности (наш сотрудник Г. Е. Пьянков, шифр «Н»), Речь идет об однородной группе молодых мужчин, прибывших из разных областей страны для участия в приемных экзаменах в один из вузов Ленинграда. На конкурсные экзамены были направлены только лица с хорошим состоянием здоровья и нор-мальным давлением при обследовании по месту постоянного жительства. Тем не менее, «индекс отклонения АД» оказался у них при обследовании в Ленинграде очень высоким — 1,66, хотя степень повышения АД во всех случаях была небольшой (показатели 165/100 мм рт. ст. и выше отмечены только у 2 из 886 человек). Сказались психоэмоциональное возбуждение в связи с ожидаемыми экзаменами, непривычной обстановкой, а также другие, обусловленные адаптацией к новым условиям, факторы. При проверке через год у этого же коллектива обнаружен вполне благополучный индекс 0,65.
Анализ причин повышения АД у рабочих на отдельных со-временных производствах очень сложен. Там, где эти вопросы удается решить с позиций профессиональной патологии, задача предупреждения неблагоприятных влияний значительно облегчается. В иных случаях организация профилактических мероприятий дополнительно затрудняется.
Так, например, на мебельных предприятиях (шифр «А») принят конвейерный способ изготовления мебели. Все детали, необходимые для выпуска готовой продукции, заготавливаются и отделываются на станках и автоматах и по конвейеру поступают в цех сборки мебели. Окончательная сборка мебели производится вручную. Во всех цехах работа физически нетяжелая, однако работа станков, автоматов, конвейеров, которые в процессе производства связаны воедино, не терпит простоя или просчета ни на одном участке. Все это требует внимания, сосредоточенности, напряжения и постоянной готовности каждого рабочего, стоящего у конвейера, станка, автомата.
При изготовлении мебели применяются клеевые материалы (фенольно-формальдегидный клей), смолы н отделочные материалы (полиэфирный лак- нитролак, нитроэмаль). Основными химическими веществами, содержащимися в этих материалах, являются: формальдегид, толуол, ацетон, эфиры и спирты (бутиловый).
Производство мебели осуществляется в современных, просторных цехах, с хорошим освещением рабочего места. В цехах имеется также хорошая вентиляция. Однако в цехах отмечается шумность. Работа осуществляется в 3 смены: с 8 до 1G ч, с 16 до 24 ч и с 24 до 8 ч. График работы скользящий, так что каждая смена поочередно работает в указанные выше часы. Рабочие имеют высокие заработки, дорожат своим местом.
Какой из факторов оказывает на этом производстве гипертензиогенное влияние — напряженный ритм деятельности, на-рушения стереотипа в связи со сменностью работы, химические воздействия, повышенный уровень шума или все эти факторы вместе? Вопрос пока остается без ответа, профилактические мероприятия приходится проводить методом проб и сопоставлений.
При исследовании в 1949 году наиболее высокий процент лиц с повышенным давлением был обнаружен у работников ликероводочного завода. 3. М. Волынский с соавт. указали на связь найденного неблагополучного результата с профессиональными условиями деятельности на этом производстве и с возможностью трудноучитываемого употребления алкоголя. Полученные в 1974 году данные (сотрудник кафедры С. Е. Березкин, шифр «Б»), по-прежнему показали наличие большего числа лиц с повышениями АД (индекс 1,37).
В то же время на большинстве промышленных предприятий и в учреждениях отмечаются благоприятные показатели АД у обследованных, сохранил хорошие показатели, обнаруженные в 1949 году, мясокомбинат (шифр «М»), улучшились показатели на табачной фабрике.
Сколь бы большое значение ни приобретали внешние факторы воздействия, в том числе — профессиональные, все же они не в силах замаскировать влияния возрастного фактора.
Когда проводился цикл обследования 1949 года, большое значение в повышении числа лиц, страдающих гипертонической болезнью придавалось перенесенной блокаде и пребыванию на фронте. Через 30 лет после окончания войны действие этих факторов не могло не ослабеть, если и не исчезло в полной мере. Казалось возможным даже, что результат будет парадоксалным — за 30 лет мог произойти жесткий отбор — подавляющее большинство лиц с патологией со стороны сердечно-сосудистой системы могли погибнуть от последствий гипертензии.
Для анализа была произведена произвольная выборка из числа обследованных средних и старших возрастных групп об-щей численностью 2413 человек. Ниже всего процент лиц с нормальным уровнем АД оказался в группе перенесших блокаду, затем у фронтовиков, наконец, у людей не подвергавшихся воз-действию этих факторов. Итак, вопреки сомнениям, и сейчас объективно доказан статистическими методами факт влияния блокады и фронта на состояние сердечно-сосудистой системы участников войны, в частности по критерию артериального давления у населения Ленинграда.
Г. Ф. Ланг и А. Л. Мясников придавали нервно-психическому перенапряжению решающее значение в генезе гипертонической болезни. Эта концепция, получившая признание широких врачебных кругов, способствовала тому, что у лиц, заболевших гипертензией, с особым пристрастием стали выяснять, имели ли они в прошлом отрицательные эмоции или конфликты. Сама форма опроса и построения выводов предопределили возможность суггестии и предвзятости.
Анализ полученных данных проведен нами совместно с Л. Г. Левченко. Всего рассмотрено 9307 карт (4840 —мужчин, 4467 — женщин).
Количество лиц, придающих значение конфликтным ситуа-циям, в которых они участвовали, заметно увеличивается с воз-растом. Женщины во всех без исключения возрастных группах чаще, чем мужчины, отвечали положительно на данный вопрос анкеты. Процент мужчин, имевших отрицательные эмоции, ока-зался более высоким в группах с повышенным давлением в семи из десяти возрастных групп, причем в молодых возрастных группах, где особенно редки как повышения АД, так и ответ «да», найденные показатели различаются почти вдвое (8,3% — 15,6% и 9,5—18,0%). Почти столь же значимое различие найдено и в более старших возрастных группах (45—49, 50—54 и 55—59 лет).
Обилие утвердительных ответов у женщин во всех возрастах делает менее отчетливой разницу между группами с но-мальным и с повышенным АД. Тем не менее, и здесь она выявляется во всех возрастных категориях, кроме одной.
Невозможно отрицать, что полученные материалы в известной степени подтверждают роль неблагоприятных эмоционально-психогенных факторов в формировании повышений артериального давления.
Перед В. М. Емельяненко была поставлена задача выяснить в ходе массового обследования уровня артериального давления, во-первых, как меняются количественные характеристики сна в различных возрастных группах; во-вторых, есть ли разница этих показателей у лиц с нормальным уровнем давления и с его повышением; в-третьих, не увеличивает ли нарушенный суточный биологический ритм чередования сна и бодрствования риска возникновения гипертензивных состояний.
В процессе анкетного опроса обследуемому предлагалось подчеркнуть нужное в следующем тексте: I — спите 7—8 ч и больше; II — спите 6 ч и меньше; III — нерегулярно; IY — ночные смены.
Были проанализированы анкеты следующих возрастных групп: 25—30 лет, 30—35 лет, 45—50 лет. Всего — 2832 чело-века. Установлено, что с возрастом уменьшается число лиц, по I варианту, а количество лиц с недостаточно дли-тельным сном и работающих в ночные смены среди обследованных контингентов с возрастом увеличивается. У лиц с повышенным АД реже встречается I вариант ответа, а IV вариант (работа в ночные смены)—в 1,7 раза чаще, чем среди лиц с нормальным уровнем артериального давления и значительно в более высоком проценте случаев, чем в любой из рас-смотренных возрастных групп. Это раскрывает влияние нарушений суточного биоритма в качестве фактора риска в заболеваемости гипертонической болезнью.
Мы провели также анализ отдельно у мужчин и у женщин в зависимости от возрастных групп. Оказалось, что наибольшая разница в проценте гипертоников между лицами с нормальным ночным сном и работающими в ночные смены возникала у женщин в возрасте 25—29 лет (соответственно 8,9 и 28,2%). В возрастной группе 30—34 года статистически достоверных различий не отмечалось ни у мужчин, ни у женщин, а в возрастной группе 45—50 лет у женщин, работающих в ночные смены, повышенное АД вновь встретилось значительно чаще — почти в Р/г раза по сравнению с женщинами того же возраста, но с нормальным ночным сном. У мужчин различия оказались менее четкими, чем у женщин.
По-видимому, более выраженное влияние изученного фактора у женщин может зависеть от худших условий восполнения дефицита ночного сна в дневное время, поскольку мужчина после ночной смены, как правило, полноценно отсыпается днем, женщина же, отдежурив, использует дневные часы для домашних дел и забот по хозяйству.
Сведения о занятиях физкультурой и спортом в различных возрастных группах разработаны по нашим материалам А. Ю. Кантором. Полученные на основании анализа 9014 карт (4845 мужчин, 4169 женщин) данные позволили установить, что среди обследованных мужчины в большем проценте занимаются спортом, чем женщины. Удовлетворение вызывает тот факт, что среди двух наиболее молодых возрастных групп отмечен самый высокий процент спортсменов-разрядников — как среди мужчин, так и среди женщин. Несомненно, это свидетельствует об улучшении спортивной работы и повышении интереса к спорту среди молодого поколения.
Процент лиц с повышением АД оказался в двух младших группах среди спортсменов меньше, чем в целом по выборке. Наименьший процент зарегистрирован в группе низшего (II) разряда, для получения которого не требуется больших усилий. У спортсменов же, добившихся высших разрядов, для достижения которых требуются настойчивые усилия и максимально возможные нагрузки, процент лиц с повышенным АД вновь возрастает. Требует объяснения также более высокий процент лиц с гипертензией среди спортсменов более старших возрастов, превосходящий в группе от 35 до 39 лет показатель но всей выборке.
С. И. Ганенко изучил по материалам анкет зависимость показателей «случайного» артериального давления от дня рабочей недели. Обследование людей проводилось в разные дни недели, что позволило рассмотреть карты более 10 тысяч мужчин и женщин разных возрастов.
Установлено, что по понедельникам отчетливо снижается процент женщин в возрасте от 25 до 39 лет, у которых артериальное давление нормально. Такая же тенденция отмечается п у мужчин первой половины жизни, но выражена она менее отчетливо. Поговорка «понедельник — тяжелый день» вполне оправдывает себя в этих возрастных группах увеличением числа лиц с повышением АД. Причина, видимо, в том, что выходные дни используются не столько для отдыха, сколько для выполнения домашних работ или развлечений, нередко связанных с разного рода перегрузками и с сокращением времени ночного сна.
Наиболее благоприятные показатели АД обнаруживаются в середине рабочей недели, когда и у мужчин, и у женщин регистрируется наибольший процент лиц с нормальными показателями АД. К концу недели возникает утомление и процент лиц с нормальным артериальным давлением вновь несколько снижается.
В расшифровке основных внешних факторов, обусловливающих повышения АД и их взаимодействия, лежит решение проблемы заболеваемости артериальными гипертензиями, их эффективного предупреждения и вторичной профилактики при патронаже больных.
Наряду с влиянием внешних факторов, исследование под-твердило большой удельный вес внутренних условий поддержания основных параметров кровообращения у людей. Наиболее мощным оказалось влияние на уровень АД возраста, однако не столько в плане развития геронтологических процессов, сколько как фактора, повышающего вероятность органического поражения сердечно-сосудистой системы. Возраст оказывается в данном случае не абсолютным и самодовлеющим показателем, а лишь мерой накопления эффектов неблагоприятного воздействия опять-таки внешних факторов, которые приводят к более или менее интенсивному снижению функциональной устойчивости системы кровообращения.
При благоприятных внешних условиях естественная инволюция сердечно-сосудистой системы сказывается только в возрасте старше 60 лет, притом преимущественно ростом максимального АД в связи с ухудшением демпфирующих свойств крупных артериальных стволов. Пол и наследственность, наряду с возрастом, также оказываются в числе внутренних факторов, влияющих на индивидуальную устойчивость к гипертензивным влияниям окружащей среды. В свете этого понятно, что значительное число лиц с повышенным давлением, обнаруживаемое в на-стоящее время среди населения больших городов, следует объяснять не отрицательными эмоциями и лишениями, а влиянием более универсальных факторов: 1) нерациональным соотноше-нием физических и эмоциональных нагрузок с переходом на труд не тяжелый, но требующий напряженного внимания; 2) неправильным режимом дня с нарушениями ночного сна при сменной работе; 3) другими неблагоприятными факторами, которые возникают в некоторых коллективах и не всегда свое-временно распознаются и устраняются; 4) возможно, избыточным и несбалансированным питанием; 5) нередко утомительно проведенными днями отдыха, затрудняющими включение в нормальный рабочий ритм; 6) продолжением действия у лиц второй половины жизни факторов, обусловленных травматизацией центральной нервной системы в годы войны и блокады.
Одновременно с дифференциацией гипертензий на почечные и непочечные происходит поучительный процесс постепенной, шаг за шагом, расшифровки ренальных механизмов регуляции системного артериального давления.
