Урологические заболевания у женщин. Острая и хроническая инфекция мочевыводящих путей (ИМП)
Воспалительные заболевания почек, мочевыводящих путей, а также половых органов охватывают большой круг болезней, как имеющих самостоятельное значение, так и являющихся частыми осложнениями. Широкая распространенность их проявляется прежде всего на примере пиелонефрита, считающегося наиболее частым заболеванием после острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Не уступают пиелонефриту по частоте и воспалительные заболевания мочевого пузыря (цистит). В большей степени эти заболевания распространены среди женщин, что обусловлено наличием у них определенных анатомо-физиологических особенностей. Нарушения репродуктивной функции у женщин на фоне воспалительной урогинекологический патологии, нередко являющиеся следствием различных воспалительных заболеваний, имеют не только клиническое, но и социальное значение, так как приводят к бесплодию.
Основными причинными факторами воспалительных неспецифических заболеваний мочеполовых органов являются патогенные бактерии, вирусы, микоплазмы, микроскопические грибы. Под воздействием окружающей среды, а также антибактериальных и противовоспалительных препаратов инфекционный этиологический фактор подвергся изменениям. Как защита на действие антибиотиков появились трансформированные L-формы бактерий, потерявшие свою оболочку, изменились свойства крупных вирусов, несколько возросла роль микоплазм и микроскопических грибов. Устойчивость бактерий к антибактериальным препаратам стала одной из основных особенностей так называемой антибактериальной эры.
Как результат действия устойчивой, особенно грамотрицательной, флоры на организм женщины последовали изменения его иммунореактивных способностей. Грань перехода острого серозного воспаления почек в гнойное стала менее уловимой, особенно у больных ослабленных, пожилых и страдающих сахарным диабетом. В лечении этих заболеваний, наряду с антибактериальными средствами, стало уделяться большое внимание иммунореактивным факторам.
В последнее двадцать лет изучение воспалительных заболеваний мочеполовых органов было одной из основных научных проблем нашей урологической клиники.
Гиперактивный мочевой пузырь
Симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) и лечение частого мочеиспускания значительно снижают качество жизни пациенток, влияя на социальную, физическую, эмоциональную, профессиональную, семейную и сексуальную сферы деятельности человека.
Наш опыт указывает на возрастание частоты психологических нарушений у пациенток в связи с этой патологией. У пациенток с гиперактивным мочевым пузырем отмечается высокая и умеренная личностная тревожность, что является психоэмоциональной составляющей развития и течения синдрома гиперактивного мочевого пузыря.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) представляет существенную проблему современной урологии. Детальное изучение механизмов развития данной патологии позволило нам добиться хорошего эффекта при терапии ГАМП.
Хлебов Андрей Олегович имеет специализацию по лечению данной проблемы.
Пролапс тазового дна и цистоцеле - сопровождается полабированием задней стенки мочевого пузыря во влагалище при опущении его передней стенки. Этиология и патогенез. Цистоцеле образуется в результат растяжения связочного аппарата урогенитальной диафрагмы, которое одновременно является причиной смещения передней стенки влагалища. Основная причина цистоцеле — родовая травма и тяжелая физическая работа, которые вызывают атрофию мышц и разрушают связочный аппарат урогенитальной диафрагмы. Шейка мочевого пузыря своей задней поверхностью примыкает к передней стенке влагалища, с которой она плотно сращена. Поэтому, когда, лишившись мышечной опоры, опускается передняя стенка влагалища, вместе г ней смещается часть мочевого пузыря. Одновременно смещается начальная часть мочеиспускательного канала, что влечет за собой искривление его проксимального отдела, т. е. уретра укорачивается и сглаживается уретревезикальный угол. Страдают преимущественно женщины старше 40 лет.
Симптоматика. Основным симптомом является недержание мочи (см.) при физическом напряжении в связи с растяжением мышечных волоке н в зоне шейки мочевого пузыря. Наряду с этим симптомом может иметь мест: остаточная моча, причем количество ее варьирует от 20—30 до 100 мл и более.
Диагностика. Как правило, не представляет особых затруднении. При влагалищном осмотре в зеркалах определяется в виде выпячивания передней стенки влагалища, вдающейся в половую щель. Объем выпячивания, как правило, увеличивается при физическом напряжении, ходьбе и исчезает в покое. При выраженной степени оно принимает шарообразную форму, достигая иногда размера детской головки. Цистоцеле обычно легко вправляется: при наполненном мочевом пузыре женщины в момент вправления испытывают позыв на мочеиспускание. Для дифференцирования цистоцеле: парауретральной кистой в пузырь вводят металлический катетер, который прощупывается через влагалище, когда имеется цистоцеле, и не прощупывается при кисте. Цистоскопия устанавливает западение дна мочевого пузыря. На цистограммах в вертикальном положении больных дно мочевого пузыря, лишенное своей «опоры», часто опускается ниже лонного сочленения.
Уретральный синдром похож по своим проявлениям на инфекцию нижних мочевых путей, но инфекцию нельзя отнести к обычным бактериальным. Это может быть вызвано травмой, аллергией, анатомическими аномальными особенностями или лейкоплакией. Симптомы обычно включают частое позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся болью или жжением. Моча может быть мутной или темной или иметь неприятный запах.
Мочевой свищ - Уретро-пузырно-влагалищные свищи. Поскольку эти свищи всегда расположены кпереди от мочепузырного треугольника и при подобной травме поражается сфинктер мочевого пузыря, операцию осуществляют трансвезикальным доступом. Это позволяет не только выполнить фистулопластику, но и укрепить замыкательный аппарат мочевого пузыря с использованием бульбокавернозных мышц.
Мочеточниково-влагалищные свищи чаще образуются в результате трофических расстройств. Иногда успешно поддаются лечению путем катетеризации пораженного мочеточника с оставлением катетера на 7—8 сут. К такой попытке консервативного лечения следует прибегать в первые дни формирования фистул. Если она не дает эффекта, показана пластическая операция с целью устранения непроизвольного выделения мочи из влагалища и сохранения функционирующей почки. Для этой цели применяют уретероцистоанастомоз (прямой или по Боари). Выбор вида операции зависит от уровня поражения мочеточника. Нефрэктомия показана только при необратимом разрушении почечной ткани или у пожилых женщин при сохраненной функции контралатеральной почки. Пластика сложных фистул представляет определенные трудности. В связи со значительным разрушением мочеполовых органов приходится не только закрывать свищи, но и увеличивать емкость мочевого пузыря, создавать мочеиспускательный канал и т. п. Для этой цели нередко приходится включать в мочевые органы изолированные сегменты тонкой или толстой кишки. В редких случаях, когда имеются обширные разрушительные процессы в нижних мочевых путях, приходится прибегать к пересадке мочеточников в кишку.
Прогноз. Удовлетворительные результаты пластических операций могут быть получены у 80—90% женщин с мочеполовыми свищами. Следовательно, предсказание при них сравнительно благоприятное.
Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи при физическом напряжении или кашле. Недержанием мочи при напряжении страдают женщины разного возраста, преимущественно от 40 до 50 лет. По данным литературы, у каждой 10—15-й пациентки, посещающей женскую консультацию, имеется недержание мочи.
Заболевание развивается в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря. Причинные факторы разнообразны, но главным является родовая травма — разрывы мышц тазового дна, промежности и урогенитальной диафрагмы вследствие трудны к затяжных родов или при акушерских операциях. Другой причиной является длительное физическое перенапряжение. Недержание мочи может наступить в связи с недостаточностью эстрогенных гормонов, реже — вследствие неврогенных, воспалительных и других заболеваний мочевого пузыря, а также его оперативных и лучевых поражений. Различают три степени заболевания легкую, среднюю и тяжелую.
Симптоматика недержания мочи. При легкой степени непроизвольно выделяется несколько миллилитров мочи в момент резкого повышения внутрибрюшинного давления (сильный кашель, быстрая ходьба и т. п.). При средней степени недержание мочи появляется во время смеха, спокойной ходьбы, легкой физической нагрузки и т. д. При тяжелой степени больные теряют большую часть или всю мочу при переходе из горизонтального положения в вертикальное и даже во сне.
Диагностика основана на данных комплексного урологического, гинекологического и неврологического обследования. Если недержание мочи имеется с раннего детства, следует исключить эктопию мочеточника. Определяют состояние центральной и периферической нервной системы, обращай внимание на мышечный тонус и двигательные рефлексы. При гинекологическом обследовании уточняют состояние стенок влагалища и шейки матки. Одновременно убеждаются в наличии уретро- и цистоцеле и «кашлевого симптома» (непроизвольное выделение мочи из уретры при напряжении). Обязательно исследуют мочу и степень чистоты влагалища. В комплекс обследования входят уретро- и цистоскопия, уретро- и цистография. Последние устанавливают длину и форму мочеиспускательного канала, а также размеры заднего везико-уретрального угла. При недержании мочи он, как правили, сглажен, а шейка мочевого пузыря зияет и имеет вид «воронки». Дополняют и уточняют диагноз электромиографические исследования, которые довольно точно отражают сократительную функцию мочевого пузыря и мышц промежности.
Для лечения недержания мочи мы используем эффективные слинговые операции.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - Нарушение процессов сокращения и расслабления детрузора и сфинктеров мочевого пузыря вследствие поражения его центральной или периферической иннервации.
Основными причинами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря являются заболевания и повреждения спинного мозга (различные формы миелита, арахноидита, рассеянный склероз, травма или сдавление новообразованием спинного мозга, врожденные уродства позвоночника и спинного мозга). Реже к нарушению функции мочевого пузыря приводят различные заболевания головного мозга сосудистого, травматического, психогенного и другого происхождения при определенной локализации очага поражения. При этом недержание мочи преобладает над задержкой.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может возникнуть и при нарушении периферической его иннервации. Травматические поражения (при операции на женских гениталиях, прямой кишке и др.) нервных проводников и сплетений, обеспечивающих иннервацию мочевого пузыря, вызывают так называемую первичную атонию мочевого пузыря, спастический мочевой пузырь, неврогенную дизэктазшо шейки мочевого пузыря, рефлекторную задержку мочи.
Симптоматика. Различают различные варианты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Для «рефлекторного» мочевого пузыря (при высоких поражениях спинного мозга) характерно отсутствие произвольного мочеиспускания и позывов на него, но полное или частичное автоматическое опорожнение мочевого пузыря за счет раздражения рецепторов в его стенке. При «гипорефлекторном» мочевом пузыре (вследствие поражения среднесакральных сегментов спинного мозга) рефлекс на мочеиспускание возникает при наполнении мочевого пузыря, значительно превышающем нормальное; опорожнение его всегда неполное, с большим количеством остаточной мочи. Для «гиперрефлекторного» (при поражении шейного и грудного отделов спинного мозга) мочевого пузыря характерен рефлекс на мочеиспускание при небольшом (менее 200 мл) его наполнении; остаточная моча может присутствовать или отсутствовать. В острой фазе спинального шока возникает «арефлекторный» мочевой пузырь, когда в результате исчезновения рефлекса на мочеиспускание возникает полная его задержка. Наиболее тяжелую и необратимую форму нейрогенной дисфункции мочевого пузыря представляет «склеротический» мочевой пузырь — результат длительного перерастяжения, воспалительных и дистрофических изменений его стенки. Емкость мочевого пузыря незначительна, эластичность его стенок потеряна, рефлекса на мочеиспускание нет.
Диагностика основывается на изучении характера нарушения функции мочевого пузыря, полном неврологическом обследовании больного и применении специальных методов исследования (см. Урофлоуметрия, Сфинктерометрия, Цистометрия, Цистография). Первые три метода помогают определить все функциональные показатели детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Цистография позволяет выявить форму мочевого пузыря, его емкость, наличие активных и пассивных пузырно-мочеточниковых рефлюксов, дивертикулов мочевого пузыря. В последние годы для определения рефлюксов используют радиоизотопные методы исследования. Ценные данные при неврогенной дисфункции позволяет получить цистокинематография, определяющая динамику акта мочеиспускания. Электромиография, определение биоэлектрической активности детрузора и сфинктеров также являются чувствительным. диагностическим тестом при неврогенной дисфункции мочевого пузыря. Поскольку она приводит к инфицированию почек и верхних мочевых путей, развитию хронического пиелонефрита, камнеобразования, хронической почечной недостаточности, что в конечном итоге обусловливает смерть больного, особенно важно обследование состояния почек и верхних мочевых путей с помощью всех необходимых урологических методов (обзорная и экскреторная урография, изотопная ренография, хромоцистоскопия и др.).
Мы работаем на базе крупнейшего федерального центра реабилитации, который уже много десятилетий занимается лечением и реабилитацией пациентов с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания. Позвоните в регистратуру по телефону +79095377482 (нажмите на ссылку с телефона).
