Анатомические и физиологические причины урологических заболеваний у женщин.
В настоящее время хирургические болезни почек, относящиеся к урологии (аномалии и повреждения почек, их инфекционно-воспалительные поражения и камни, новообразование почки и болезни почечных сосудов), преобладают среди почечных заболеваний. Если 50 лет назад поражения, которые относятся к внутренним болезням (острый и хронический гломерулонефрит, нефрозы и другие нефропатии), считали наиболее распространенными почечными заболеваниями, а 25 — 30 лет назад урологические (хирургические) болезни почек как бы сравнялись с ними по частоте, то в последние десятилетия эти болезни (прежде всего пиелонефрит и его осложнения) имеют основное клиническое значение среди заболеваний почек.
Вместе с тем в последние десятилетия произошли значительные изменения в распределении по полу больных урологическими болезнями почек. В настоящее время среди них преобладают женщины. В практическом отношении наиболее важно то обстоятельство, что число женщин среди больных с наиболее распространенными заболеваниями почек (пиелонефрит, нефротуберкулез, нефролитиаз) продолжает увеличиваться.
Таким образом, в последние годы урологические заболевания почек стали центральной проблемой в почечной патологии, а преобладание женщин среди больных с этими болезнями становится все более явным. Кроме того, указанные болезни почек у женщин отличаются особенностями этиологии и патогенеза, клинического течения, диагностики и лечения, а главное возможностями профилактики. Эти особенности урологических заболеваний почек у женщин обусловлены своеобразием эмбриогенеза мочеполовых органов женщины, их анатомо-физиологическими взаимоотношениями как в нормальных, так и в патологических условиях, влиянием на органы мочевой системы менструального цикла, гормональных сдвигов, беременности и родов, гинекологических заболеваний и операций.
ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК У ЖЕНЩИН
Особенности урологических заболеваний почек у женщин обусловлены тремя основными факторами:
- анатомо-функциональным своеобразием женских мочеполовых органов,
- изменениями в почках и верхних мочевых путях при беременности
- гинекологическими заболеваниями.
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕНСКИХ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Коснемся только тех особенностей строения и функций органов мочевой системы, которые специфичны для женщины, связаны с физиологическими и патологическими процессами в ее половой системе.
Возможность взаимодействия (как в физиологических, так и в патологических условиях) мочевых и половых органов человека определяется формированием них органов в процессе эмбриогенеза, т. е. внутриутробного развития, из «мочеполового синуса» зародыша.
Анатомические особенности органов мочевой системы у женщин состоят в ином строении вместилищ для околопочечной жировой клетчатки, что облегчает развитие опущения почки у женщины, а также в более низком, пологом, почти горизонтальном, расположении мочевого пузыря, в большей его физиологической емкости и н особенностях строения мочеиспускательного канала (уретры).
Мочевой пузырь у женщин имеет более овальную форму (в отличие от более шарообразной у мужчин). Давление матки нередко меняет форму мочевого пузыря, создает углубление по верхнему его контуру и придает пузырю седлообразную форму. Кроме того, конфигурация мочевого пузыря у женщин может меняться при заболеваниях матки, околоматочной клетчатки и яичников. С возрастом, начиная с климактерического периода, эластичность тканей мочевого пузыря у женщин снижается, в связи с чем мочеиспускание может стать более частым. В других случаях, наоборот, понижение тонуса мочевого пузыря приводит к более редкому мочеиспусканию и нарушению опорожнения мочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря у женщин в среднем составляет от 200 до 500 мл. Опорожнение его, т. е. мочеиспускание, у здоровой женщины должно происходить 4 — 5 раз в день. Ночью во время сна мочеиспускания у здорового человека не должно быть.
Женский мочеиспускательный канал значительно короче и шире мужского (длина от 3 до 5 см, ширина около 1 см). Кроме того, он имеет почти прямое направление, описывая небольшую дугу под лобковыми костями. Ткани женского мочеиспускательного канала обладают значительной растяжимостью. С одной стороны, благодаря таким особенностям у женщин по сравнению с мужчинами значительно легче происходит мочеиспускание; у них редко наблюдаются задержка мочи в пузыре и связанные с этим заболевания. С другой стороны, таким строением мочеиспускательного канала объясняют более частое возникновение у женщин острых и хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря и вышележащих мочевых путей, поскольку короткая и прямая женская уретра может служить путем для проникновения восходящей инфекции в мочевые органы.
Наружное отверстие мочеиспускательного канала у женщины открывается в преддверии влагалища, где обитает микробная флора. Это обстоятельство не исключает возможности попадания бактерий из влагалища в мочеиспускательный канал, во всяком случае в переднюю его часть, до наружного сфинктера, который состоит из поперечнополосатых мышц тазового дна (мочеполовая диафрагма) и произвольно, т. е. подчиняясь сознанию и воле человека, замыкает мочеиспускательный канал.
В окружности мочеиспускательного канала, главным образом переднего его отдела, у женщин имеются парауретральные железы, закупорка которых обусловливает развитие специфически женского заболевания — парауретральной кисты. Обычно эти железы достигают максимального развития к периоду полового созревания, но время беременности увеличиваются, после родов уменьшаются, а в климактерическом периоде постепенно атрофируются. Таким образом существует зависимость мочевой системы женщины от изменений в половой системе.
Почки, мочеточники и мочевой пузырь женщины по своему строению в основном не отличаются от этих органов у мужчин. Надо полагать, что не анатомическая их структура обусловливает те особенности заболеваний почек у женщин, о которых подробно сказано в последующих разделах. Причины этих заболеваний можно разделить на общие и местные.
Специфическим общим фактором женского организма, определяющим своеобразный фон для развития ряда урологических заболеваний, является характерный для женщины баланс половых гормонов («гормональный профиль»). Основную долю половых гормонов взрослой женщины составляют эстрогены. С наступлением беременности продукция эстрогенов резко повышается, а в яичниках образуется так называемое желтое тело, которое вырабатывает защитный гормон беременности — прогестерон. Являясь антагонистом эстрогенов, он препятствует наступлению менструации, т. е. не допускает прерывания беременности.
Такой сложный и специфический для женского организма баланс половых гормонов имеет важное значение или мочевых органов женщины. Эмбриогенетическое родство половой и мочевой систем обусловливает влияние женских половых гормонов на различные отделы женской мочевой системы. Эти гормоны постоянно взаимодействуют на состояние мочевых путей, их тонус, динамику их опорожнения, а сдвиги в гормональном база нее могут вызвать нарушение оттока мочи.
Что же касается местных факторов, обусловливающих особенности урологических заболеваний почек у женщин, то под ними подразумеваются изменения в половых органах женщины, находящихся в близком анатомическом соседстве с мочевыми.
Нижние отделы мочеточников у женщин проходят к непосредственной близости от матки, перекрещиваются е ее широкими связками и с маточными сосудами, а перед впадением в мочевой пузырь соприкасаются с передней стенкой влагалища. Задняя стенка мочевого пузыря соседствует с передней стенкой влагалища и шейкой матки. Боковые стенки мочевого пузыря находятся в непосредственной близости от широких связок матки. Когда мочевой пузырь опорожнен, нижнезадняя его поверхность соприкасается с передней стенкой влагалища, а верхнезадняя прилежит к телу матки. При наполнении мочевой пузырь еще более соприкасается с передней поверхностью матки.
Между влагалищем и мочевым пузырем имеется слой рыхлой клетчатки, который очень скуден у шейки последнего, а в области мочеиспускательного канала практически отсутствует, т. е. задняя стенка канала лежит непосредственно на передней стенке влагалища.
Артериальные, венозные и лимфатические сосуды половых и мочевых органов женщины составляют как бы единую систему. Маточные артерии начинаются из того же артериального ствола, что и артерии, идущие к мочевому пузырю. Вены мочевого пузыря имеют множество анастомозов с венами матки. Венозная кровь от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала оттекает в пузырно-влагалищное венозное сплетение.
О тесной связи кровообращения мочевого пузыря и матки говорит то обстоятельство, что при перевязке маточных и яичниковых артерий некроз матки не наступает. Внутренняя подвздошная артерия является главным сосудом, питающим органы малого таза. Многочисленные ветви этой артерии предназначены для различных органов малого таза. Мочевой пузырь снабжается верхними и нижними артериями мочевого пузыря, а также пузырными ветвями от маточной артерии, идущими к мочевому пузырю в основании широкой связи матки.
Связь между лимфатическими сосудами половой и мочевой систем подтверждается исследованиями с предоперационным введением метиленового синего и индигокармина в непораженную часть матки (при раке ее шейки). Введение красителей позволило установить связи лимфатической системы матки с лимфатической системой соседних органов, в том числе мочевых. Общностью иннервации объясняются боли в области почек и мочеточников при заболеваниях половых органов, нередко симулирующие почечные боли, а также характерная иррадиация болей в наружные половые органы при почечной колике.
Таким образом, мочевые и половые органы женщины находятся в тесной анатомической связи. Вследствие этого патологические процессы в половых органах (воспалительные, опухолевые и др.) могут распространяться на мочевые органы.
Такие тесные анатомические взаимосвязи неизбежно приводят и к функциональному их взаимодействию как в нормальных, так и в патологических условиях. Примером такого взаимодействия у здоровой женщины являются изменения сократительной деятельности верхних мочевых путей (почечные чашки, лоханки и мочеточники) в период менструации. В этот период обильное кровенаполнение женских половых органов, набухание и увеличение их, изменение кровообращения и в области малого таза, в частности в венозных сплетениях яичников, оказывают воздействие на тазовые отделы мочеточника, изменяя их моторику. Не исключено, что на мочевые пути влияет и изменение гормонального баланса в период менструации (значительное повышение концентрации эстрогенов в крови).
При патологических процессах в женских половых органах или гинекологических операциях тесная анатомотопографическая близость, генетическая связь, общность иннервации, крово- и лимфообращения между мочевой и половой системами женщин могут привести к нарушению в той или иной части мочевого тракта.
Пороки развития женской половой сферы нередко комбинируются с аномалиями развития мочевой системы, что объясняется связью, существующей между парамезонефральными и мезонефральными протоками в эмбриональном периоде.
Таким образом, тесная анатомическая и функциональная связь половых и мочевых органов женщины, обусловленная как гормональным балансом женского организма, так и близким соседством этих органов, определяет специфику причин и самих урологических заболеваний почек у женщин.
