Оказание медицинской помощи больным с МКБ проводится врачами-урологами поликлиник и стационаров, семейными врачами. Однако к лечению пациентов могут быть подключены врачи диетологи, терапевты, эндокринологи, нефрологи и физиотерапевты.
Во многих странах мира на лечение МКБ расходуется до 9% всех средств здравоохранения и 28,5% от общего бюджета средств, отпускаемых на лечение урологических заболеваний [4,42]. Примерно 70% от данной суммы, расходуется на лечение больных в условиях стационара, госпитализируемых в связи с необходимостью оперативного лечения. Высокие затраты на стационарное лечение больных МКБ, с одной стороны, и частые рецидивы у пациентов в наиболее активном и трудоспособном возрасте, с другой стороны, делают необходимым оптимизацию подходов к лечению и профилактике МКБ. Расходы на лечение находятся в прямой зависимости от тяжести клинической формы течения мочекаменной болезни и существенно возрастают при развитии осложнений и инвалидизации больных. Разработка и применение единых рекомендаций к методам диагностики и лечения МКБ (которыми руководствуются в Американской и Европейской ассоциации урологов), позволяют не только улучшить результаты лечения больных, но и нормировать минимальный базовый арсенал диагностических и лечебных мероприятий, необходимых при лечении больных мочекаменной болезнью. Отсутствие единых «протоколов ведения больных» не позволяет страховым компаниям осуществить экономический расчет финансирования, необходимого для обследования и лечения больных МКБ. Для решения столь сложной проблемы необходимо:
■ четкое определение объема диагностической и лечебной помощи, оказываемой на каждом этапе, - амбулаторной и стационарной;
■ обязательная преемственность между поликлиниками и стационарами, имеющими лицензию на лечение мочекаменной болезни;
■ совместная ответственность поликлиник и стационаров за диагностику и лечение пациентов при оценке конечных результатов;
■ своевременное и современное комплексное обследование и лечение больных с выполнением согласованных рекомендаций по комплексному лечению заболевания во всех ЛПУ независимо от их формы собственности;
■ обязательное диспансерное наблюдение за пациентом не менее чем в течение 5 лет после установки диагноза.
Внедрение новых технологий в различных регионах России существенно снизит прямые и косвенные затраты на лечение и реабилитацию больных, существенно расширит контингент больных, которые смогут избавиться от камней почек и мочевых путей.
Данные об экономической эффективности отдельных лекарственных препаратов приведены в разделе «Формулярные статьи лекарственных средств».
Амбулаторно-поликлиническая помощь больным МКБ.
Амбулаторно-поликлинические учреждения - основное первичное звено в диагностировании и консервативном лечении больных МКБ. На этом этапе проводятся следующие обязательные действия:
■ полноценное комплексное (биохимическое, бактериологическое, рентгенологическое, ультразвуковое и т.д.) обследование пациентов, с целью выявления у них ранних признаков МКБ;
■ подбор и назначение медикаментозной, физио и бальнеотерапии;
■ направление пациента в урологическую клинику или к смежным специалистам (эндокринологу, диетологу и др.) при необходимости дополнительных обследований или консультаций;
■ своевременное направление больного на стационарное оперативное лечение как в плановом, так и экстренном порядке при прогрессировании МКБ, неэффективности консервативного лечения и ухудшении функции почек;
ш реабилитация больных после перенесенных оперативных вмешательств в стационаре;
■ диспансерное наблюдение за пациентом на протяжении всего периода заболевания;
■ снятие с учета при отсутствии рецидива и лабораторных признаков МКБ, после 5 лет наблюдения;
■ определение периода нетрудоспособности, а при необходимости - и инвалидизации пациента.
Стационарное лечение больных МКБ.
Плановое и экстренное стационарное обследование и лечение больных с МКБ осуществляется в урологических и специализированных отделениях по лечению мочекаменной болезни, технически оснащенных и применяющих все современные методы лечения МКБ и профилактики возможных осложнений. Для оказания высококвалифицированной помощи данной категории больных в отделении должны быть урологи, имеющие подготовку по оперативной урологии и достаточный опыт применения новых технологий при различных клинических формах МКБ. Отсутствие в урологическом отделении современных малоинвазивных методов удаления мочевых камней не является основанием для планового открытого оперативного вмешательства. Больной должен быть информирован о особенностях клинического течения МКБ и о всех современных методах, их преимуществах и недостатках применительно к конкретной ситуации. В урологическом стационаре, занимающемся лечением МКБ, должны выполняться более детальные и углубленные исследования возможных причин камнеобразования и оценка анатомо-функционального состояния мочевых путей.
Одним из недостатков сегодняшнего подхода к лечению мочекаменной болезни в различных учреждениях является отсутствие у больных четкой и объективной информации о преимуществах и недостатках различных современных методов при различных формах МКБ, особенностях их применения у конкретного больного. В большинстве случаев врачи прибегают к неполной или не всегда объективной информации в связи отсутствием в их распоряжении того или иного оборудования или ввиду владения только одним из множества методов.
Ожидаемые результаты лечения.
На основании комплексного обследования и оценки объективного течения заболевания можно предполагать и прогнозировать результаты предполагаемого лечения, о которых врач может предупредить больного. Это:
1. стабилизация общего состояния;
2. уменьшение выраженности или исчезновение симптомов интоксикации и болей;
3. санация мочевыводящих путей, клиническая ремиссия;
4. восстановление или стабилизация функционального состояния почек;
5. восстановление уродинамики верхних и нижних мочевых путей;
6. стабилизация почечной суточной экскреции камнеобразующих веществ;
7. отсрочка развития хронической почечной недостаточности.
Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации.
Доказано, что не только региональные экологические факторы имеют значение в камнеобразовании у людей, что не исключает рекомендацию смену места жительства. Не менее важное значение в конечном результате лечения имеют условия труда пациентов, страдающих МКБ. Так, вредные производства (горячие цеха, тяжелые физические нагрузки, переохлаждения, не говоря уже о химических производствах и др.) могут препятствовать проведению профилактических мероприятий. Пациентам этой категории должно быть рекомендовано изменение условий работы, особенно перенесшим открытые оперативные вмешательства. У последней группы больных период общей реабилитации при не осложненном течении может составлять 2-3 месяца, а при нефрэктомии период реабилитации значительно увеличивается (до 6-12 мес.), на этот срок возможен перевод больного на инвалидность в зависимости от клинического течения заболевания.
В зависимости от примененного метода оперативного удаления камней больным после выписки должно быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (преимущественно в бальнеологических санаториях), с учетом диагностированной у пациента формы мочекаменной болезни и диагностированных обменных нарушений. Питание пациента должно быть сбалансировано также с учетом выявленных обменных нарушений [3, 37].
Консервативное лечение МКБ
Общие принципы консервативной терапии МКБ
Назначение профилактического лечения необходимо провести только после обследования, включающего перечень простых медицинских исследований обязательного, а при показании и возможности - дополнительного ассортимента, способствующих определению функционального состояния почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сывороточной концентрации и почечной суточной экскреции камнеобразующих веществ и микробиологического состояния мочевыводящей системы [18,21]. Контроль за эффективностью лечения в первый год наблюдения осуществляется один раз в три месяца и состоит в проведении УЗИ почек, биохимического анализа крови и мочи на предмет функционального состояния почек и состояния обмена камнеобразующих веществ.
При наличии инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящей системе один раз в три месяца проводится микробиологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В дальнейшем комплексный контроль проводится один раз в полгода.
В процессе лечения и контроля необходимо отмечать следующие позиции:
1. Соблюдает ли пациент диету и режим физической активности, рекомендованные при лечении МКБ?
2. Принимает ли пациент препараты в адекватных (рекомендованных) дозах?
3. Эффективны ли принимаемые лекарственные препараты?
4. Есть ли и если да, то каковы побочные эффекты назначенных лекарств?
5. Ведет ли больной дневник исследования pH мочи в процессе лечения?
В случае отказа пациента от назначенного лечения или его не-соблюдения, выясняют причину этого, и больной должен быть предупрежден о возможных последствиях и своей полной ответственности за это.
Рекомендации по безмедикаментозной профилактике МКБ
Потребление жидкости.
Повышение объема мочи является самым простым шагом в профилактике образования рецидивных камней. Этот так называемый клинический эффект достигается увеличением потребления жидкости до 2-2,5 литров в день. При более активном образе профессиональной деятельности или образе жизни происходит значительно большая потеря жидкости из организма, что должно корректироваться повышенным потреблением жидкости, равномерно распределенным в течении дня [24]. Снижение уровня рецидивного образования камней без специального лечения, так называемое «терапевтическое воздействие», описанное у Хоскина (Hoskin), является подтверждением благоприятного воздействия жидкости, потребляемой в больших количествах. Недавно Борхи (Borghi) с соавторами провел рандомизированное исследование и сообщил о явной обратной зависимости между объемом мочи и рецидивным образованием камней.
Диета
По результатам исследований только 20% пациентов продолжают следовать диетическим рекомендациям спустя 1 год после их назначения.
Рекомендации по приему кальция.
Повышенная экскреция кальция - наиболее частое нарушение в анализах мочи. Раньше снижение потребления кальция рекомендовалось с целью снижения экскреции кальция с мочой, особенно пациентам с абсорбтивной гиперкальциурией. В этом случае достигается незначительное снижение уровня оксалата кальция и фосфата кальция в моче. Более эффективными могут оказаться тиазидные диуретики [8, 26].
Однако снижение приема кальция негативно воздействует на костную плотность. Кальций так же важен для образования комплексов с оксалатами в кишечнике, что уменьшает их абсорбцию. По этой причине некоторые авторы рекомендуют прием кальция. Ниже приводим перечень наиболее часто употребляемых продуктов питания с содержанием кальция и его концентрацией (количество кальция в расчете на стандартную порцию).
Куран (Curhan) с соавторами в большом популяционном исследовании мужчин и женщин [29] показал обратную взаимосвязь между кальциевой диетой и образованием камней с возрастом. Изменения кальциевой диеты показали, что прием кальция в максимальных дозах приводит к минимальной экскреции оксалатов. При назначении пациентам оксалата в дозе 2 г/день и кальция в дозе 1 г/ день происходило образование оксалата кальция, чего не наблюдалось при назначении кальция в дозе до 4 г/день [19, 23]. Пшеничные отруби богаты оксалатами и не должны употребляться в пищу.
Результаты применения кальциевых добавок отличаются от результатов кальциевой диеты. Как у мужчин, так и у женщин употребление кальция в виде добавок увеличило риск образования камней на 20% [1, 5]. Ежедневная доза кальция должна составлять 800 мг/ день. Дополнительные дозы кальция не рекомендуется употреблять, за исключением случаев заболевания кишечной гипероксалурией, когда дополнительные дозы кальция могут быть показаны [Tiselius H.G., 1997].
Рекомендации по употреблению клетчатки.
Потребление фруктов и овощей положительно влияет на состояние больного из-за благоприятного воздействия клетчатки [1,30]. Однако при назначении пищи, содержащей клетчатку, не было выявлено никакой разницы между основной и контрольной группами [1]. Назначение клетчатки в дозе 24 г/день привело к снижению экскреции кальция. Но результат воздействия клетчатки на содержание оксалата в моче не был столь очевидным. Было отмечено снижение уровня образования рецидивных кальциевых камней при назначении пищи, содержащей клетчатку, во время краткосрочного исследования [24], так же как и во время 5-летнего, однако контролируемые клинические исследования не проводились (контрольные группы не использовались).
Употребление оксалатов.
У некоторых пациентов уменьшается количество оксалатов в моче при приеме пищи с повышенным содержанием кальция. Из 100- 1000 мг ежедневно принимаемых с пищей оксалатов только 2-5% усваивается и после выделяется с мочой. Следовательно, учитывая незначительное количество усваивающихся оксалатов, диета с ограничением оксалатов обычно не показана пациентам с мочекаменной болезнью, хотя такая диета может быть полезной пациентам с гиперкальциурией. Перечень продуктов с высоким содержанием оксалатов приведен ниже.
Проспективные рандомизированные исследования по эффективности снижения употребления кальция не проводились, и только в одном исследовании говорится о клиническом эффекте диеты со сниженным содержанием кальция [14]. По данным этого исследования, в течение 5 лет наблюдалась группа пациентов, которым была назначена диета с низким содержанием кальция (500 ± 200 мг/день) и с низким содержанием оксалатов. Частота образования камней в течение года сократилась с 3,1 до 1,1; число пациентов, у которых не возникло рецидивных камней, составило 55%. Эти данные можно сравнить с данными исследования, в котором группе пациентов было назначено только повышенное употребление жидкости и у которой частота образования камней снизилась с 2,65 до 0,9; в 52% случаев образование камней выявлено не было.
Потребление белка.
Потребление белка животного происхождения считалось основным фактором риска образования камней [18]. Чрезмерное потребление белков может повлиять на состав мочи, увеличив экскрецию кальция и оксалатов и снизив экскрецию цитратов и pH мочи. Рекомендуемая ежедневная норма приема белков ( 0,8 г/кг массы тела) составляет 150-200 г мяса, птицы или рыбы. Однако многие состоятельные люди, особенно в южных районах, легко превышают эти пределы, что приводит к повышенному образованию мочевой кислоты.
Употребление продуктов, богатых пуринами, должно быть ограничено для пациентов с гиперурикозурической формой оксалатных камней, а также для пациентов, склонных к образованию мочекислых камней. Белок животного происхождения надо употреблять в умеренных количествах не больше 150 г/день (144-150). Употребление продуктов, богатых уратами, также должно быть ограничено для пациентов данной категории. Доза уратов не должна превышать 500 мг/день. Ниже приведен перечень продуктов с содержанием уратов;
Медикаментозная терапия и коррекция метаболических нарушений
При выборе лекарственного препарата для лечения больного с МКБ следует выяснить, есть ли сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на их выбор. При наличии сопутствующих заболеваний необходимо направлять больных на консультацию к специалистам (эндокринологу, гастроэнтерологу, диетологу, терапевту), для выработки комплексного лечения. Для этого нужно установить, каково функциональное состояние почек, печени и других органов, которые могут повлиять на выбор терапии; каким может оказаться влияние лекарственных препаратов, назначаемых больному, на течение МКБ и какова стоимость выбранных препаратов с учетом их эффективности.
Поскольку в 98% случаев мочекаменная болезнь проявляется почечной коликой, связанной, как правило, с отхождением камня, необходимо назначение спазмолитических, анальгезирующих и даже обезболивающих препаратов. Для обезболивания назначаются следующие препараты:
• диклофенак;
• индометацин;
• гидроморфон гидрохлорид + атропин сульфат;
• петазоцин;
• трамадол.
Своевременно назначенное лечение повышает вероятность спонтанного отхождения камней. Вероятность спонтанного отхождения камней составляет 85% при размере камня 4-5 мм, менее 50% - при размере камня более 5-6 мм и лишь 10% при размере камня более 7-10 мм.
Общий процент отхождения мочеточниковых камней в зависимости от их локализации:
• камни верхней трети мочеточника - 25%;
• камни средней трети мочеточника - 45%;
• камни нижней трети мочеточника - 70%.
Лечение должно начинаться с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, а в случае отсутствия обезболивающего эффекта препарат должен быть заменен. Гидроморфон и другие опиаты без одновременного применения атропина не должны назначаться из-за повышенного риска тошноты. Диклофенак у пациентов со сниженной почечной функцией может нарушить гломерулярную фильтрацию, но не влияет на пациентов с нормальной функцией почек [18]. Пациентам, камни мочеточника которых могут отходить самостоятельно, назначают прием суппозиториев или таблеток диклофенака по 50 мг два раза в день в течение 3-10 дней для уменьшения отека мочеточника, а также риска рецидивирования болей. Пациент должен собирать мочу для представления конкрементов для анализа. Для того чтобы определить состояние почек и воздействовать на процесс отхождения камней, необходимо использовать методы, соответствующие данному конкретному случаю.
Если консервативная терапия оказывается неэффективной, необходимо прибегать к дренированию с помощью установки стента или перкутанной нефростомы (ЧПНС) или к оперативному удалению камней. Операция по удалению камней обычно назначается, если размер камней превышает 6-7 мм в диаметре и отсутствует эффект от проводимой консервативной, медикаментозной терапии.
Оперативное удаление камней настоятельно рекомендуется пациентам, имеющим следующие показания:
• отсутствие эффекта несмотря на правильное лечение;
• хроническая обструкция с риском почечной дисфункции;
• наличие камней с воспалением мочевых путей;
• риск пионефроза или уросепсиса;
• двусторонняя обструкция.
Фармакологическое лечение кальциевых камней
Рекомендуемые фармакологические препараты представлены в таблице 2.2.. Такие методы лечения, как монотерапия окисью магния и гидроокисью магния не рекомендуются. Магниевые соли, тем не менее, могут использоваться в сочетании с тиазидами [16, 26]. Целесообразно для снижения гипероксалурии назначать щелочные цитраты [Straub М. et al., 2004].
Коррекция нарушений пуринового обмена и при уратных камнях
Суточный прием жидкости: желательно не менее 2-2,5 литров.
Диетотерапия заключается в ограничении приема жареного и копченого мяса, мясных бульонов, субпродуктов, бобовых, кофе, шоколада, алкоголя, исключении острых блюд [1,9, 15, 41].
При нарушениях пуринового обмена и уратных камнях применяют следующие препараты.
При гиперурикемии, гиперурикурии:
1. Ингибиторы ксантиноксидазы: курс лечения - 1 месяц.
Эффективность 86-100%.
Критерий эффективности: снижение или нормализация
сывороточной концентрации и/или суточной почечной экскреции мочевой кислоты.
Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
2. Урикуретики + цитратные смеси: курс лечения - от 1 до 3 месяцев [17, 29].
Эффективность 90%.
Критерий эффективности: снижение сывороточной концентрации мочевой кислоты, повышение
Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
При гиперурикурии, снижении pH мочи ниже 5,8; кристаллурии мочевой кислоты или уратов:
1. Цитратные смеси по инструкции к препарату под контролем общего анализа мочи: длительность курса 1-6 месяцев, устанавли-вается индивидуально [14].
Эффективность 100%.
Критерий эффективности: повышение pH мочи до диапазона pH = 6,2-6,8 (подщелачивание мочи).
Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
Лечение (литолиз) мочекислых камней в почках:
1. Цитратные смеси по инструкции: 1 курс лечения - 1-3-6 ме-сяцев [12].
Эффективность 83-99%
Критерий эффективности: частичный или полный литолиз.
Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
2. Урикуретики + цитратные смеси: курс лечения - 1-3 месяца [17, 18].
Эффективность 83-99%.
Критерий эффективности: частичный или полный литолиз.
Коррекция нарушений щавелевокислого обмена и при наличии кальций-оксалатных камней
Суточный прием жидкости: желательно не менее 2-2,5 литров
Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники, крепкого чая,какао [19-21,40-41].
При гипероксалурии, при кристаллурии оксалатов:
1. а) Витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день перорально -1 месяц. Эффективность 86%.
б) 1мл 5% р-ра вит. В6 в/м через день №15, по показаниям нес-колько курсов в год [2, 17].
Эффективность 82%.
Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции оксалатов.
Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
2. Окись магния по 0,3 г 3 раза в день в течение месяца. Эффективность 82%.
Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции оксалатов.
Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
При гиперкальциурии:
1. Тиазиды: курс лечения - 1 месяц [16, 21,25, 26]. Эффективность 100%.
Критерий эффективности: снижение или нормализация суточной почечной экскреции общего кальция.
Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
2. Дифосфонаты: курс лечения - 1 месяц [17].
Эффективность 60%.
Критерий эффективности: снижение или нормализация почечной суточной экскреции общего кальция, снижение степени кристаллурии оксалатов.
Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
При кристаллурии оксалатов:
Цитратные смеси: курс лечения - 1 месяц [23, 28, 33, 37].
Эффективность 100%.
Критерий эффективности: отсутствие кристаллурии оксалатов. Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
Коррекция нарушений обмена веществ при кальций-фосфатных камнях
Суточный прием жидкости: желательно не менее 2-2,5 литров
Диета предусматривает ограничение употребления молока, сыра, рыбных продуктов
При гиперкальциурии:
Дифосфонаты: курс лечения - 1 месяц.
Эффективность 45-50%.
Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов.
При кристаллурии фосфатов:
1. Мочегонные и противовоспалительные средства и препараты растительного происхождения: курс лечения 1-3 месяца [7, 8, 19].
Эффективность 40-45%.
Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов.
Формулярная статья: см. главу «Формулярные статьи».
2. Цитратные смеси: курс лечения - 1 месяц [4, 27, 38].
Эффективность 47-50%.
Критерий эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов.
Коррекция нарушений обмена веществ при цистиновых камнях
Суточный прием жидкости - желательно не менее 3-х литров.
Цитратные смеси : курс лечения 1-6 месяцев [38, 42].
Эффективность 60%.
Критерий эффективности: уменьшение кристаллурии цистина.
Камнеизгоняюшая терапия, в том числе удаление фрагментов камня после ДЛТ
Показания: размеры конкремента не более 7 мм или фрагментов камня после ДЛТ размерами не более 5 мм и при отсутствии обструкции мочеточника [11, 13, 20].
Спазмолитики и по показаниям анальгетики: курс лечения устанавливается индивидуально; мочегонные травы или официнальные препараты растительного происхождения: курс 2-3 недели, противовоспалительные и /или антибактериальные препараты: курс лечения 7-10 дней.
Критерий эффективности: уменьшение болей, уменьшение степени расширения ЧЛС, миграция камней, фрагментов камня в дистальные отделы мочеточника или их отхождение.
Эффективность 60-90%.
Фитотерапия
Назначение лекарственных средств растительного происхождения осуществляется для стимуляции отхождения мелких конкрементов, фрагментов камня после ДЛТ, в комплексном лечении пиелонефрита, профилактике камнеобразования. Наряду с такими ранее широко применяемыми препаратами для лечения уролитиаза как ависан, марена красильная, цистон, фитолизин, уролесан, цистенал, в последние годы появились новые препараты - биологически активные добавки к пище (БАД): канефрон, геджилелинг, кеджи билинг, пролит. Наиболее изученными являются БАД пролит и геджилелинг. Пролит относится к препаратам растительного происхождения и состоит из экстрактов листьев шелковочашечника курчавого, осота огородного, травы почечного чая, филантуса нирури, корневищ императы цилиндрической, папайи, плодов перца кубебы. Пре-
парат рекомендуется как средство, обладающее диуретическими литокинетическим эффектом для отхождения мелких камней и фрагментов (до 0,5 см), после ДЛТ. Биодобавка «Пролит» оказывает воздействие на состояние обмена литогенных веществ больных уро- литиазом: снижает уровень гиперкалыдиурии и pH мочи, что позволяет его использовать в комплексном профилактическом лечении больных МКБ под систематическим УЗ- и лабораторным контролем. Препарат «Геджилелинг» состоит из трех компонентов растительного происхождения: экстрактов листьев шелковочашечника, листьев почечного чая, листьев осота желтого. Назначается в дозировке по 2 капсулы 3 раза в день с целью ускорения процесса отхождения мелких камней мочеточника и фрагментов разрушенного камня из верхних мочевыводящих путей при неосложненном течении послеоперационного периода.
Физиотерапия
В комплексе с лекарственными препаратами для консервативной терапии уролитиаза применяют физические факторы, причем с целью повышения эффективности лечения в зависимости от уровня локализации конкремента или его фрагментов в верхних мочевыводящих путях показано дифференцированное применение различных физиотерапевтических процедур [14].
При наличии мелких конкрементов или его фрагментов в чашечно-лоханочной системе почки применяют синусоидальные модулированные токи (СМТ) или динамическую амплипульстерапию (ДАТ), хлоридные натриевые ванны, питье минеральной воды. При сопутствующем хроническом пиелонефрите в комплекс включают ультразвук (УЗТ), хлоридные натриевые ванны, питье минеральной воды, лазеротерапию, обладающие противовоспалительным эффектом и нормализующие функцию почек и, как следствие, препятствующие росту конкремента. Данный комплекс можно использовать также в предоперационном и в послеоперационном периодах для ускорения реабилитации больных и предотвращения рецидива камнеобразования. Больным мочекаменной болезнью после оперативного вмешательства могут быть назначены физиотерапевтические процедуры различной продолжительности (2-3 и более дней) в зависимости от течения послеоперационного периода и активности воспаления.
При локализации конкремента или его фрагментов в мочеточнике независимо от уровня их расположения применяют комплекс следующих физических факторов: индуктотермию, питье минеральной воды, СМТ или ДАТ, хлоридные натриевые ванны. Выбор именно этого лечебного комплекса обусловлен эффективностью действия каждого из выбранных физических факторов. При расположении конкремента или его фрагментов в мочеточнике на уровне V крестцового позвонка и ниже назначают УЗТ, СМТ и электромагнитные волны дециметрового диапазона (ДМВ) - ректально или вагинально. Эти физические факторы при подобном расположении конкремента более эффективны, чем предыдущие.
Использование физических факторов, как естественных, так преформированных, в терапии больных хроническим калькулезным пиелонефритом позволит усилить положительное воздействие меди-каментозного лечения и дает возможность воздействовать местно и нейрогуморальным путем на кровоснабжение почки, окислительно-восстановительные процессы в ней, тонус мочевыводящих путей, иммунологическую реактивность организма, функциональное состояние органов мочевыделительной системы.
При применении физиотерапии больным с хроническим калькулезным пиелонефритом необходимо учитывать фазы воспалительного процесса. Физиотерапия показана больным калькулезным пиелонефритом в фазе латентного течения воспалительного процесса или ремиссии.
Санаторно-курортное лечение показано при МКБ, как в период отсутствия камня (после удаления камня или самостоятельного его отхождения), так и при наличии камня. Оно допустимо при наличии маленьких почечных камней если их размеры и форма, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод [11, 12].
Для больных с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом при кислой реакции мочи показано лечение минеральными водами на курортах: Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, 17) Пятигорск, Кисловодск (Нарзан) и др. курортах со сла-боминерализованными щелочными минеральными водами. При кальций-оксалатным уролитиазе также показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся), где минеральная вода слабо кислая и маломинерализованная,.
При кальций-фосфатном уролитиазе, вызванном нарушением фосфорно-кальциевого обмена и, как правило, щелочной реакцией мочи, показаны курорты: Железноводск, Пятигорск, Кисловодск и др. , где минеральная вода носит слабощелочной характер. При цистиновых камнях показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск. Лечение на курортах возможно в любое время года. Прием аналогичных бутилированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. Их прием с лечебно-профилактической целью возможен в количестве не более 0,5 л в сутки под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.
Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:
■ острые воспалительные заболевания мочеполовой системы, а также хронические в стадии резкого обострения (пиелонефрит, цистит, простатит, эпидидимит и т.д.);
■ хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;
■ мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих их удаления оперативным путем;
■ гидронефроз;
■ пионефроз;
■ туберкулез мочеполовой системы и любых систем и органов;
■ макрогематурия любого происхождения;
■ заболевания, проявляющиеся затруднением мочеиспускания (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктура уретры).
