Нефроптоз

Подробная информация о нефроптозе и лечении осложнений в Омске. Иллюстрации.

Нефроптоз.

Изображение

Нефроптоз (опущение почки, патологическая подвижность почки, блуждающая почка), возникающий у людей в цвете жизненных сил, делает их неработоспособными, что выдвигает его в ряд весьма серьезных и социально значимых патологических состояний.
Нефроптоз у женщин встречается значительно чаще, у мужчин. Женщины составляют большую частых (в среднем 80%). Возраст их колеблется преимущественно от 20 до 40 лет.

Более 20 лет наша клиника занимается лечением этой патологии в Омске у пациентов от 18 лет, выполняя вмешательства в современной операционной. Возможно бесплатное оперативное лечение (по ОМС).

Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00. Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите в whatsapp. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.

Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.

Проблему нефроптоза изучали многие исследователи протяжении 400 лет. В 1561 г. впервые Mesue упоминает о возможности смещения почки из нормального положения. Первое описание клинического наблюдения подвижной почки принадлежит Bail lie (1825). Первая попытка оперативного лечения нефроптоза относится к 1870 г., когда Gilmore произвел нефрэктомию. В 1881 г. немецкий хирург Nahn осуществил нефроррафию. Довольно скоро эта операция стала популярной среди хирургов, а в 90х годах XIX столетия возникла первая волна увлечения нефропексией. Но накопление клинических наблюдений и большая летальность насторожили хирургов. До 50х годов XX века показания к оперативному лечению нефроптоза были предельно сужены, а само заболевание считалось более легким, чем любая операция по его поводу.

Начало 50х годов XX столетия характеризовалось возрастающим интересом к нефроптозу как причине форникальных кровотечений [Пытель А. Я., 1956], пиелонефрита [Рябинский В. С., 1963], артериальной гипертензии [Пытель А. Я, Лопаткин Н. А., 1965]. Вследствие большой роли нефроптоза в возникновении указанных заболеваний, новых возможностей в рентгенодиагностике нефроптоза, например вертикальной ангиографии [Лопаткин Н. А., 1962], и внедрения в практику искусственных материалов для фиксации почки вновь повысился интерес к нефропексии.

Частота нефроптоза. Частота нефроптоза в значительной степени зависит от конституционных особенностей организма, условий жизни, быта, характера выполняемой работы, травм и др. В дореволюционной России нефроптоз наблюдался у 19,4—22,4% женщин. В настоящее время удается обнаружить нефроптоз у 1,54% женщин и 0,12% мужчин (Лопаткин Н. А., 1959). Наиболее достоверны данные Р. Б. Ахметзянова (1964), который обследовал 22 622 человека (14 210 женщин и 8412 мужчин). Опущение почки выявлено у 220 (1,5%) женщин и лишь у 16 (0,2%) мужчин. Клиническая картина нефроптоза с присущим ему симптомокомплексом обнаружена у 53 больных, которым была произведена нефропексия. Таким образом, нефроптоз преобладает у женщин и чаще отмечается правосторонняя локализация. Заболевание наблюдается в возрасте от 25 до 40 лет.

Анализ историй болезни 21 137 больных, лечившихся в урологической клинике II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова за 17 лет, показал, что больных нефроптозом было 655 (3,1%), из них 188 мужчин (27,2%) и 467 женщин (72,8%). Нефропексии подвергся 81 человек.
Установленное нами и другими авторами снижение заболеваемости нефроптозом в Советском Союзе объясняется коренными изменениями условий жизни. Повышение материального благосостояния, широкое развитие физкультуры и спорта, механизации труда, общедоступность медицинской помощи, льготные декретные отпуска по беременности и родам, облегчение и механизация труда женщин в быту — все это резко снизило заболеваемость нефроптозом.
Этиология и патогенез. Среди факторов, ведущих к развитию нефроптоза, прежде всего следует указать на предшествующие инфекционные заболевания, которые в значительной степени снижают активность мезенхимы и приводят к тяжелым изменениям в соединительнотканных образованиях, в частности в связочном аппарате почки. Эти изменения в комбинации со снижением мышечного тонуса брюшной стенки и резким похуданием, с беременностью, тяжелым физическим трудом могут быть причиной развития нефроптоза.

Изучение литературы и собственные наблюдения позволили выявить некоторые особенности этиологии, патогенеза нефроптоза, клиники, диагностики и лечения нефроптоза у женщин.

По данным исследователей, правосторонний нефроптоз встретился у 482 больных (73,5%), левосторонний — у 127 (19,3%), двусторонний — у 46 (7,2%). Левосторонний нефроптоз наблюдался у 38,6% мужчин, правосторонний— у 26,1% и двусторонний — у 26,4%. Таким образом, у мужчин превалирует левосторонний нефроптоз. В то же время у женщин значительно преобладает нефроптоз справа. По данным, наиболее часто нефроптоз встречается в возрасте от 20 до 50 лет, т. е. в период наивысшей физической активности.

Нормально расположенные и не имеющие патологических сращений с окружающими тканями почки обладают подвижностью в пределах тела одного поясничного позвонка. Эту подвижность называют физиологической и ее считают необходимой для обеспечения нормальной гемодинамики и уродинамики почки. При патологических условиях подвижность почки может превысить физиологические пределы. Это приводит к растяжению фиксирующего аппарата почки и возникновению стойкой чрезмерной подвижности почки, т. е. патологической подвижности.

Механизмы возникновения и развития нефроптоза хорошо известны. Этому заболеванию способствуют тяжелая физическая работа, внезапное резкое натуживание, травма поясничной области, похудание, ведущее к уменьшению жировой капсулы почки. Однако одним из наиболее важных причинных факторов нефроптоза можно считать уменьшение внутрибрюшинного давления, обусловленное снижением тонуса передней брюшной стенки в результате беременностей и родов. Опущению почки у женщин способствует несколько иная, чем у мужчин, форма почечных вместилищ. У мужчин вместилище длинное и узкое (воронкообразное), у женщин — короткое и широкое (цилиндрическое). Кроме того, у мужчин околопозвоночные впадины, в которых покоятся почки с околопочечной клетчаткой, выражены глубже, чем у женщин [Чухриенко Д. П., Люлько А. В., 1969]. Для правого почечного вместилища у женщин характерен более широкий нижний его угол. По этой причине у женщин нефроптоз справа встречается чаще, чем слева.

Общими для всех видов нефроптоза являются изменения положения почки, ее сосудов и мочеточника. В процессе смещения почки наиболее серьезные изменения происходят в сосудах ее ножки. Собственной тяжестью, усугубляемой повышенным внутрибрюшинным давлением, значительным мышечным напряжением и даже быстрой ходьбой, почка, спускаясь вниз, резко изменяет угол отхождения почечной артерии и вены. Помимо того, что эти сосуды, растягиваясь, удлиняются, диаметр их уменьшается. Сравнительные изменения на ангиограммах, полученных в вертикальном и горизонтальном положениях больного при опущенной почке, свидетельствуют об удлинении почечной артерии в 11 /2— 2 раза, уменьшении ее диаметра в вертикальном положении тела на 40—50% и изменении угла отхождения артерии от аорты с 80—90 до 10—15°. Аналогичные изменения при нефроптозе наблюдаются и в почечной вене.

Уменьшенный приток к почке артериальной крови и значительный венозный стаз в ней при вертикальном положении больного вызывают значительную гипоксию почечной ткани, нарушая тем самым ее функции и способствуя продукции гипертензивных агентов.
При опущении почки фиксирующий ее аппарат разрушается, соединительнотканные волоконца разрываются. Вследствие связанной с передвижениями сместившейся почки травматизации жировой и фиброзной капсулы часто развиваются воспалительные сращения между почкой и жировой капсулой, затрудняющие отделение последней от почки. Повторяющаяся при опущении почки травматизация жировой и фиброзной оболочек может привести к образованию воспалительных сращений между почкой и поясничными фасциями, вследствие чего опущенная почка становится фиксированной.

Воспалительные явления, развивающиеся вокруг оболочек почки, лоханки, мочеточника, регионарных лимфатических узлов почки, могут также сопровождаться образованием сращений, которые вызывают натяжение или фиксированный перегиб мочеточника. Верхний отдел мочеточника образует перегибы и скручивания, которые вначале исчезают при возвращении почки на место и редко нарушают проходимость мочеточника. При фиксации места перегиба воспалительными сращениями мочеточник перестает быть подвижным и проходимость его в большей или меньшей степени нарушается.

В патогенезе пиелонефрита при нефроптозе нередко играет роль воспалительная инфильтрация сосудистой ножки. При нефроптозе происходит не только смещение почки книзу, но и ротация ее вокруг горизонтальной и вертикальной осей. Именно это даже при небольшом смещении почки книзу создает условия для перекрута почечной ножки, особенно вены, которая имеет более низкий тонус по сравнению с почечной артерией. Возникший при этом стаз в почечной вене приводит к венной почечной гипертензии. Последняя является ведущим патогенетическим моментом в развитии варикозного расширения вен почки, особенно форникальной зоны. Анатомические же особенности форникальных вен предрасполагают к очень быстрому возникновению варикозного расширения и легкой травме их при незначительном повышении венозного давления в почке.

Однако не всегда венная почечная гипертензия развивается при нефроптозе за счет только перекрута почечной вены. Нам представляется, что в известной степени венная почечная гипертензия возникает и как результат артериальной ишемии. Натяжение почечной артерии, уменьшение ее диаметра создают условия для уменьшенного притока артериальной крови и тем самым для почечной ишемии. Следствием этого является стаз в венозной системе почек, что опять-таки приводит к венной гипертензии. Вследствие ишемии создаются благоприятные условия для развития воспаления и рубцовых изменений как в почке, так и в почечном синусе.

Нефроптоз, как правило, не ведет к развитию гидронефротической трансформации почки и если таковая появляется, то лишь в виде исключения при плотно фиксированном на всем протяжении мочеточнике или иногда на почве добавочного почечного сосуда.

Классификация. В настоящее время принято различать три степени нефроптоза. При нефроптозе I степени нижний полюс почки пальпируется в вертикальном положении тела, но при нажатии уходит в подреберье. Нефроптоз II степени характеризуется выходом почки из подреберья в горизонтальном положении тела и возвращением ее на место при пальпации, III степень — ограниченным перемещением почки в забрюшинном пространстве при пальпации.

Осложнения. 

  1. Гидронефроз и гидроуретер ранее считали едва ли не единственным основным осложнением патологически подвижной почки. Однако частота этого осложнения невелика. По данным урологической клиники II ММИ им Н. И. Пирогова, из 143 больных, у которых была обнаружена патологически подвижная почка, лишь у 3 наблюдалась эктазия лоханки и чашек. При этом ни у одного из них, несмотря на крайнюю степень опущения, не отмечалось нарушения пассажа мочи.
  2. Форникальные кровотечения являются весьма частым осложнением нефроптоза. Особенность их заключается в том, что они связаны с физическим напряжением, возникают в конце рабочего дня и исчезают после пребывания больного в спокойном, горизонтальном положении. Патогенез этих кровотечений детально описан А. Я. Пытелем (1959). Как уже указывалось, резкое смещение почки вниз приводит к перегибу сосудистой ножки. При этом угол между почечной и нижней полой веной резко изменяется, достигая иногда лишь 10—15°, и происходит перекрут вены вокруг ее продольной оси. Этот перекрут особенно резко выражен в воротах почки, в месте слияния внутриорганных ветвей, где имеется специфическое расширение, являющееся подобием «депо крови» при кратковременных стазах тока крови в нижней полой вене. В период перекрута этого участка застой крови возникает уже во всей сети форникальных вен. При этом нарушение оттока бывает весьма длительным, приводящим к перенапряжению тонкостенных вен форникальных зон, разрыву их и форникальному кровотечению.
  3. Пиелонефрит — весьма частое осложнение нефроптоза. Как показали экспериментальные и клинические исследования, проведенные А. Я. Пытелем (1959), В. С. Рябинским (1961) и др., предпосылкой к возникновению пиелонефрита являются венозный стаз, нарушение уродинамики и изменения в нервномышечном аппарате почки. Все эти три момента в той или иной степени в зависимости от стадии болезни имеют место при нефроптозе и создают благоприятные условия для фиксации и размножения в почке вирулентной флоры. Пиелонефрит резко осложняет течение болезни. Многие симптомы, которые приписывались раньше нефроптозу, следует отнести к пиелонефриту. Головная боль, повышенная утомляемость, боли в животе, периодические лихорадочные состояния, а нередко и транзиторная артериальная гипертензия — безусловные признаки нефроптоза, осложненного пиелонефритом. Тщательное исследование мочи современными методами, частое обнаружение в моче у больных с патологически подвижной почкой активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера — Мальбина подтверждают сочетание этих двух заболеваний и вынуждают по новому рассматривать вопросы лечения и показания к оперативному вмешательству при нефроптозе. Большую частоту пиелонефрита у женщин можно связать, кроме других факторов, и с высокой заболеваемостью их нефроптозом.
  4. Артериальная гипертензия при нефроптозе до недавнего времени считалась сопутствующим заболеванием. Развитие новых методов диагностики, особенно почечной ангиографии, выполняемой в вертикальном, а затем в горизонтальном положении больного нефроптозом, позволило выявить особенности архитектоники почечных сосудов и изменений в них при патологической подвижности почки, а также установить патогенетическую связь между состоянием сосудов почки при нефроптозе и гипертензией . [Пытель А. Я., Лопаткин Н. А., 1965]. По данным урологической клиники II ММИ им. Н. И. Пирогова, среди 143 больных нефроптозом у 17 имелась артериальная гипертензия, у 7 из них она имела вазоренальную природу. Сравнительно большой процент страдающих артериальной гипертензией среди больных нефроптозом заставляет искать патогенетическую связь между этими заболеваниями, в частности, зависимость артериальной гипертензии от натяжения и перекрута почечной артерии с фибромускулярным стенотическим ее поражением.

При сопоставлении результатов ангиографического обследования группы больных нефроптозом с артериальной гипертензией и больных гипертензией при опухоли, гидронефрозе и кистозных заболеваниях почек было получено подтверждение патогенетической роли изменений сосудов почки в возникновении артериальной гипертензии у больных нефроптозом.

При изучении нормальной рентгеноанатомии почечной артерии и почечной вены по данным почечных ангиограмм 810 больных, обследованных в урологической клинике 11 ММИ им. Н. И. Пирогова, оказалось, что у 87% больных почечные артерии берут начало на уровне середины тела L,, отходя от аорты чаще всего под углом 80°. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену под тем же углом. Угол, образуемый почечными артериями и венами с аортой и нижней полой веной, в нормальных условиях варьирует в зависимости от положения тела в пределах 8—10° и в зависимости от дыхательных экскурсий — в пределах 3—5°. Столь небольшие колебания являются физиологическими. Указанный диапазон подвижности почечной сосудистой ножки не изменяет длины и просвета почечной артерии и вены.

Сравнительные измерения на ангиограммах, полученных в вертикальном и горизонтальном положении больного, длины и диаметра почечных сосудов у больных нефроптозом в вертикальном положении, т. е. при опущенной почке, показали удлинение почечной артерии в 1 '/г—2 раза (до 120—140 мм), уменьшение ее диаметра в положении больного стоя на 40—50% (с 7—8 до 3,5—4 мм) и изменение угла отхождения артерии от аорты с 80—90 до 10—15°. Что касается изменений почечной вены при нефроптозе, то на венограммах установлен значительный в ней стаз при вертикальном положении больных. Венозный стаз в самой почке и в стволовой части почечной вены подтверждается более поздним появлением венозной фазы циркуляции рентгеноконтрастной жидкости при артериографии.

Артериальное давление у больных повышалось на 2—4 кПа (15— 30 мм рт. ст.), когда они находились в вертикальном положении, по сравнению с тем, которое отмечалось в горизонтальном положении.
Столь большие изменения, возникающие в магистральных сосудах почки при патологической подвижности ее, не безразличны для гемодинамики почки и организма в целом.

Симптоматика. Признаки опущения почки достаточно характерны. Основной и специфический симптом — боли в области поясницы или живота, возникающие в вертикальном положении тела, при физической нагрузке, ходьбе и быстро исчезающие в лежачем положении. Уменьшение болей больные отмечают в положении на «больном» боку, тогда как лежа на «здоровом» боку, они ощущают тяжесть или тупую боль в противоположной стороне поясницы или живота.
Анализ наших наблюдений показывает, что из субъективных расстройств чаще всего (76,2%) наблюдаются боли (постоянные или в виде приступов). Боль бывает различной интенсивности и вследствие своего постоянства чрезвычайно утомляет больного.

Патогенез боли, по нашему мнению, объясняется нарушением гемодинамики (ишемия). Иными словами, причиной возникновения болей при нефроптозе являются связанные с опущением почки натяжение, перекрут и сужение просвета почечных сосудов, что ведет к нарушению кровообращения в почке, застою венозной крови в ней, набуханию паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки, снабженной болевыми рецепторами.

Клиническая картина нефроптоза слагается из симптомов его осложнений.
По данным литературы, у многих больных с патологически подвижной почкой наблюдаются расстройства деятельности желудочного тракта различной формы и интенсивности, дуоденостаз, аппендицит и т. д.
Наиболее частым осложнением нефроптоза является воспалительный процесс (пиелонефрит) в опущенной почке, обусловленный нарушением оттока мочи из нее и расстройствами почечного кровообращения. Пиелонефрит при нефроптозе проявляется повышением температуры тела: либо постоянным и умеренно выраженным (хронический пиелонефрит), либо периодическими подъемами до высоких цифр с потрясающим ознобом (атаки острого пиелонефрита). Признаком пиелонефрита являются также изменения в моче: в ее осадке (при лабораторном исследовании) обнаруживаются лейкоциты и болезнетворные бактерии. Длительное течение пиелонефрита приводит к избыточному развитию соединительной ткани в паренхиме почки, сморщиванию ее, что вызывает резкое снижение почечной функции и в свою очередь способствует развитию артериальной гипертензии. Чрезвычайно важно как можно раньше распознать опущение почки и начать лечение в ранней стадии болезни.

Наши наблюдения показывают, что у 7% больных с нефроптозом развивается ортостатическая артериальная гипертензия. При измерении артериального давления у таких больных в положении лежа и стоя отмечено повышение артериального давления на 2—4 кПа (15— 30 мм рт. ст.) в вертикальном положении по сравнению с таковым в горизонтальном положении. По мере развития заболевания артериальная гипертензия становится стойкой, ибо зависит уже от склеротических изменений, развившихся в сосудах, в том числе в артериях противоположной (не опущенной) почки.
В клинической картине нефроптоза, осложненного форникальным кровотечением, превалируют жалобы на гематурию.
Таким образом, клиническая картина нефроптоза складывается из симптомов патологической подвижности почки и признаков ее осложнений.

Диагностика. Как нефроптоз, так и его осложнения требуют уточнения диагноза специальными методами. Лишь правильно поставленный диагноз обеспечивает выбор метода лечения и выздоровление.
Диагностика нефроптоза подразделяется на два этапа: диагностику нефроптоза и диагностику его осложнений. Поскольку часто первым проявлением нефроптоза служит картина того или иного его осложнения (пиелонефрит, форникальное кровотечение, артериальная гипертензия и др.), может быть допущена диагностическая ошибка, если не установлена причина этих осложнений.
Выявление характера болей имеет существенное значение при постановке диагноза, так как боли, усиливающиеся к вечеру, особенно после физических напряжений, и исчезающие или уменьшающиеся в положении лежа, патогномоничны для нефроптоза. Однако основой диагностики нефроптоза является целенаправленное урологическое обследование.

Ведущий рентгенологический метод исследования больного — экскреторная урография с использованием двух или трехатомных рентгеноконтрастных веществ.

Выполненная в горизонтальном и вертикальном положениях больного, она позволяет оценить функцию почек и степень их смещения. При выполнении экскреторной урографии у женщин мы в обязательном порядке один из снимков (обычно через 15—20 мин) делаем в вертикальном положении тела, что способствует выявлению нефроптоза. Ретроградная пиелография может быть использована у женщин в исключительно редких случаях с целью дифференциальной диагностики опухоли и опущенной почки, а также выявления форникального канала при кровотечениях. Для подтверждения наличия патологической подвижности почки мы с успехом применяем также радиоизотопную сцинтиграфию в двух положениях (лежа и сидя). В последние годы аналогичное значение приобретает ультрасонография почек. При дифференциации от других заболеваний важную роль играет вертикальная почечная артериография. При ее выполнении зондирование аорты следует производить выше, чем принято при горизонтальном исследовании.
Благодаря вертикальной почечной ангиографии мы установили зависимость возникновения фибромускулярной гиперплазии стенки почечной артерии от нефроптоза. Сравнение почечных ангиограмм, выполненных в вертикальном и горизонтальном положениях, позволило разграничить так называемые функциональный и органический стенозы почечной артерии. Временное сужение почечной артерии в вертикальном положении больного вызывает ишемию почки, что может быть причиной вазоренальной артериальной гипертензии. Основным показанием к почечной артериографии (в том числе вертикальной) при нефроптозе мы считаем сочетание его с артериальной гипертензией.

Диагностика хронического пиелонефрита при нефроптозе требует применения всех современных методов распознавания этого заболевания, особенно латентно протекающего. При выполнении рентгенологических исследований почек у женщин в вертикальном положении (экскреторная урография, почечная артериография) мы используем мало известный, не описанный в руководствах, но чрезвычайно важный практический прием. Он заключается в рекомендации женщине непосредственно перед вертикальным исследованием максимально расслабить мышцы передней брюшной стенки. Дело в том, что многие женщины молодого и среднего возраста считают для себя обязательным усилием воли поддерживать повышенный тонус мышц передней брюшной стенки. Это делается ими в основном из косметических соображений и в то же время совершенно правильно в отношении профилактики нефроптоза и его осложнений. Однако, если повышенный тонус передней брюшной стенки женщина искусственно поддерживает в момент выполнения вертикального рентгенологического исследования почек, это может дать ложную картину отсутствия у нее нефроптоза, в чем мы неоднократно убеждались на практике. При повторном исследовании после рекомендации полностью расслабить мышцы живота выявляется нефроптоз, нередко значительной степени. Для того чтобы не выполнять повторных исследований, необходимо сразу же правильно ориентировать женщину на полное расслабление при снимке в вертикальном положении тела.

Дифференциальная диагностика. Патологически подвижную почку прежде всего следует дифференцировать от почечной дистопии. С этой целью можно провести экскреторную урографию в положении лежа и стоя, при необходимости — ретроградную пиелографию, но во многих случаях единственным методом дифференциальной диагностики может оказаться аортография [Лопаткин Н. А., 1961]. Дистопированная почка (поясничная и подвздошная) всегда характеризуется низким отхождением множественных почечных артерий.
При пальпируемой почке и гематурии нередко возникает подозрение на опухоль почки. В этих случаях аортография в комбинации с радионуклидными и ультразвуковыми исследованиями и с компьютерной рентгенографией позволяет правильно определить характер заболевания.
Пальпируемую почку приходится дифференцировать от других патологических процессов в брюшной полости: опухоли толстого кишечника, водянки желчного пузыря, спленомегалии, кисты яичника и др. В случаях, когда основным симптомом нефроптоза является боль, дифференциальную диагностику приходится проводить с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: с острым аппендицитом и холециститом, гастроэнтероколитом и воспалительными заболеваниями органов женской половой сферы.

Хирургам и гинекологам следует помнить, что прощупываемое в животе, в том числе довольно низко, в области таза, «опухолевое» образование может быть неправильно расположенной подвижной (нефроптоз) или неподвижной (фиксированный нефроптоз, дистопия) почкой. Недоучет сказанного и не проведенное вовремя, т. е. до хирургической или гинекологической операции, урологическое исследование могут привести к ошибочным действиям хирургов и гинекологов, принимающих неправильно расположенную почку за опухоль, удаляющих ее, что при наличии единственной почки может иметь трагические последствия.

Лечение. Поскольку число больных нефроптозом значительно, а процент нуждающихся в оперативном лечении сравнительно невелик, возникает вопрос: всегда ли нефроптоз требует кровавого вмешательства с целью лечения либо надо ждать его осложнений и лишь при их наличии осуществлять нефропексию, либо нефропексия должна быть мерой профилактики этих серьезных осложнений?
Применение широко распространенного консервативного метода лечения нефроптоза не приводит к излечению больных. Наружная фиксация почки (почечный бандаж) лишь облегчает состояние больных женщин на короткое время, а при отсутствии строгих показаний к этому виду лечения приносит вред, делая больных инвалидами. На бесполезность и обременительность бандажей и поясов указывали еще Н. М. Бенисович (1897), В. П. Вознесенский (1927), Р. М. Фронштейн (1942), А. Я. Абрамян (1959), Lutzeyer (1957). Даже горячий сторонник применения бандажа при опущенной почке Б. П. Попов (1959) был вынужден признать, что ношение его увеличивает слабость мышц живота, способствует атрофии мускулатуры брюшного пресса и тем самым ослабляет один из наиболее важных физиологических факторов фиксации почки. Так, по данным нашей клиники, из 362 больных, носивших бандаж, только у 13,6% он давал положительный эффект на протяжении 2 лет; остальные вынуждены были отказаться от ношения бандажа уже на первом году.
Далеко не всегда хорошие результаты дает и оперативное лечение. Иногда операция, наоборот, ухудшает состояние больного, делает его нетрудоспособным. В связи с этим увлечение нефропексией сменилось разочарованием в ней.

В 60х годах в связи с внедрением в хирургию аллопластических материалов вновь стали широко применять нефропексию различными синтетическими материалами, поскольку считалось, что прежние неудачи в лечении нефроптоза были связаны с недостаточно прочной фиксацией патологически подвижной почки. Однако, как ни индифферентны эти материалы (капрон, нейлон, тефлон, перлон и т. п.), даже в небольшом количестве помещенные в живую ткань, они вызывают воспалительный процесс и образование плотных рубцов в окружности почки. Рубцы делают ее неподвижной, изменяют направление оси почки, что в конечном итоге не может не сказаться на ее функции. Кроме того, создается возможность для образования свищей. Возникающий вокруг почки соединительнотканный панцирь приводит к значительным техническим трудностям при повторной операции, создает возможности для развития тяжелой артериальной гипертензии. Это положение убедительно доказано в работах К. М. Катруш (1967), В нецелесообразности применения синтетических материалов мы могли убедиться при наблюдении за больными, оперированными в других лечебных учреждениях.

Что касается установления показаний к операции и оценки ее эффективности, то единого мнения нет. Многочисленность оперативных методов говорит о малой эффективности большинства из них и неправильном определении показаний к операции. Субъективизм объясняется недостаточной изученностью патогенеза нефроптоза и отдаленных результатов его лечения.

Проанализировав патогенез осложнений нефроптоза, мы на основании литературы и собственных наблюдений  смогли ответить на вопрос о показаниях к тому или иному виду лечения нефроптоза. Мы считаем, что консервативное лечение показано только в тех случаях патологической подвижности почки, когда нет осложнений. Лечение начинают консервативными методами. Если опущение почки было вызвано резким похуданием, то врач назначает усиленное питание (с преобладанием мучных и сладких блюд) с целью увеличить толщину жировой капсулы почки и вернуть почку в нормальное положение. При свободной подвижности опущенной почки, легко уходящей в подреберье при надавливании на нее, по назначению врача может быть применен почечный бандаж, который заказывают индивидуально, по мерке в специальной мастерской. Надевать почечный бандаж следует в лежачем положении, лучше всего сразу после сна, когда «блуждающая» почка находится в максимально высоком положении. В комплекс консервативного лечения нефроптоза входит также лечебная физкультура: упражнения, направленные на восстановление тонуса передней брюшной стенки и повышение внутрибрюшного давления, что способствует возвращению почки в ее нормальное положение.

Вопрос о показаниях к операции должен решаться на основании индивидуальной оценки характера симптомов осложнений и связи их с опущением почки, с учетом данных объективного исследования анатомического и функционального состояния других органов.
Анализ течения заболевания у 655 наших больных позволил выделить основные показания к оперативному лечению нефроптоза. Показанием к оперативному лечению нефроптоза являются следующие его проявления и осложнения: боли, лишающие больную трудоспособности, пиелонефрит, вазоренальная артериальная гипертензия, форникальные кровотечения. Изложенные соображения по поводу нефроптоза и его осложнений, по нашему мнению, позволяют более правильно систематизировать показания к нефропексии, сделать эту операцию более обоснованной, т.е. считать ее методом выбора при лечении пиелонефрита, вазоренальной артериальной гипертензии и фррникального кровотечения, когда причиной их возникновения является патологическая мобильность почки. При оперативном лечении нефроптоза, по нашему мнению, необходимо прочно фиксировать почку, но в то же время сохранить в полном объеме присущую ей физиологическую подвижность.
 


Гимнастические упражнения при нефроптозе.

Всем этим требованиям отвечает методика нефропексии, предложенная А. Я. Пытелем и Н. А. Лопаткиным в 1966 г. Техника операции заключается в следующем.
Разрезом по Федорову длиной 12—15 см в «почечном» положении больного вскрывают забрюшинное пространство. Бережно рассекают почечную фасцию и, сохраняя паранефральную клетчатку, производят мобилизацию почки от ворот ее до нижнего полюса. Такая мобилизация необходима для исключения противотяги почки вниз и к средней линии спайками по окончании нефропексии и облегчения укладывания почки на должное место. После мобилизации почку смещают кверху так, чтобы мочеточник не имел перегибов, а ворота почки находились примерно на уровне середины тела первого поясничного позвонка. Это легко определить по самой верхней точке прикрепления латерального брюшка малой поясничной мышцы. Почку удерживают в максимально верхнем положении и в этот момент выделяют мышечный лоскут из латерального брюшка малой поясничной мышцы. Толщина лоскута 2 см, длина 15—18 см. Периферический конец мышцы пересекают на уровне безымянной линии, желательно в месте перехода мышцы в сухожилие. При выделении лоскута не следует захватывать мышечную ветвь бедренно-полового нерва. В противном случае при движениях в фиксированной почке могут возникать боли.
На уровне ворот почки или несколько ближе к нижнему полюсу в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу почки на протяжении 2—3 см и тупым инструментом проделывают субкапсулярно тоннель в сторону нижнего полюса, вокруг него, с переходом на переднюю поверхность почки, где также поперечно рассекают фиброзную капсулу. Такой же разрез делают на нижней поверхности почки и в субкапсулярный тоннель протягивают мышечный лоскут. При этом почку следует «надевать» на мышцу до тех пор, пока на передней поверхности почки не останется конец мышечного лоскута длиной 1,5—2 см. Субкапсулярно помещенный мышечный лоскут фиксируют, к фиброзной капсуле отдельными узловыми тонкими шелковыми или капроновыми
швами (рис. 26, А, Б). Дефект поясничной мышцы устраняют сближением краев мышц непрерывным кетгутовым швом. Почку покрывают жировой околопочечной клетчаткой с восстановлением целости околопочечной фасции. Рану зашивают наглухо.
В наших наблюдениях положительные результаты данной операции достигнуты у большинства (более 90%) больных, перенесших нефропексию.
Итак, нефропексии должна производиться в тех случаях, когда наблюдаются боли, лишающие больного трудоспособности, пиелонефрит, вазоренальная артериальная гипертензия, форникальное кровотечение. Нефропексия должна быть произведена своевременно, когда патологические изменения в опущенной почке еще являются обратимыми и функция органа, нарушающаяся при его опущении, восстанавливается при возвращении почке нормального физиологического положения.

Большое значение для успеха нефропексии имеет предоперационная подготовка. Она должна включать противовоспалительное лечение при наличии пиелонефрита, гипотензивную терапию при артериальной гипертензии. Обучение больных до операции умению совершать акт мочеиспускания лежа на спине дает возможность избежать необходимости выпускать мочу катетером в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде мы считаем обязательным строгий постельный режим в положении на спине с приподнятым ножным концом кровати в течение 2— 3 нед. Во избежание натуживания при дефекации используют легкие слабительные и микроклизмы. Необходимо продолжать противовоспалительную, гипотензивную и гемостатическую терапию, а в дальнейшем в обязательном порядке проводить лечебную гимнастику и тщательное лечение осложнения нефроптоза — пиелонефрита или артериальной гипертензии.
В отдаленном послеоперационном периоде эти больные должны находиться под диспансерным наблюдением и на 3—6 мес освобождаться от тяжелой физической работы.

Ранняя и правильно выполненная нефропексия является единственным средством профилактики развития пиелонефрита и артериальной гипертензии у этих больных.

При соблюдении перечисленных выше условий нефропексия дает положительные результаты. Она позволяет избавить больных от мучительных страданий и полностью восстановить трудоспособность. Анализ отдаленных результатов подтверждает, что нефропексия по Пытелю — Лопаткину, при которой создается как бы новая почечная связка, обеспечивает надежность фиксации и в то же время сохранение физиологической подвижности почки в продольном и поперечном направлениях в отличие от большинства других методов, в том числе нефропексии мышечным лоскутом по Ривуару, при которых почку фиксируют к XII ребру и лишают физиологической подвижности.

Итак, методы лечения нефроптоза разнообразны и достаточно эффективны, однако они более действенны в начале болезни, до развития стойких осложнений опущения почки (хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия). Для раннего распознавания опущения почки требуется немедленное обращение к урологу при появлении названных выше признаков заболевания.
При решении вопроса о возможности беременности и родов у женщины с нефроптозом, сопровождающимся перечисленными проявлениями и осложнениями, при которых показана нефропексия, последняя должна быть произведена до разрешения иметь потомство. Восстановление физиологического положения почки обеспечивает нормальное течение беременности и родов и служит мерой профилактики усугубления нефроптоза и его осложнений, чему беременность может способствовать вследствие дальнейшего ослабления тонуса передней брюшной стенки и околопочечных связок,

Профилактика. Для предупреждения нефроптоза женщинам следует уделять особое внимание устранению резких физических усилий и хронических, постоянно травмирующих и способствующих нефроптозу факторов: повторных травм почечной области, длительной физической работы в вертикальном или полусогнутом положении тела, постоянного сотрясения туловища.

Меры профилактики нефроптоза наиболее важны во время беременности и после родов. В эти периоды следует полностью исключить тяжелые физические нагрузки, работу, связанную с натуживанием, напряжением брюшного пресса. Вместе с тем необходимо регулярно выполнять легкие физические упражнения с целью укрепления мышц передней брюшной.

Указанные упражнения особенно важны для профилактики нефроптоза в первые недели и месяцы после родов, когда происходит сокращение матки и начинает восстанавливаться тонус передней брюшной стенки.

Рекомендуется также ношение бандажа, корсета, эластического пояса. Эти меры в период, когда еще недостаточно восстановился тонус мышц передней брюшной стенки, как бы заменяют его, предотвращают резкое снижение внутрибрюшного давления, которое может способствовать развитию опущения почки.

Важное значение для предупреждения нефроптоза у женщин имеет контроль за массой тела, особенно при астенической конституции, так как при этом угол между впереди и позадипочечными фасциями обычно более глубокий, а жировая капсула почки развита сравнительно мало. Женщинам астенического телосложения с целью профилактики нефроптоза следует рекомендовать увеличение массы тела.

Женщинам, которые с целью похудания подвергают себя жестокой диете, следует напомнить, что уменьшение массы тела ниже нормальной чревато нежелательными последствиями, в том числе нефроптозом.

При выполнении всех приведенных выше рекомендаций, гармоническом физическом развитии организма женщины, нормальных условиях труда и отдыха, рациональном питании профилактика нефроптоза у женщин вполне возможна.
 

Урологические обследования в Омске.

Какие исследования наиболее часто применяются в урологии?

Лабораторная диагностика
Лабораторных методов диагностики некоторых заболеваний, например, гиперактивного мочевого пузыря не существует. Исследование при воспалительных заболеваниях, основывается, прежде всего, в оценке мочи с целью поиска гематурии, пиурии, глюкозурии, протеинурии и бактериурии. При исследовании крови при иных заболеваниях, определяют уровень ПСА и глюкозы сыворотки крови. Бактериологические обследование необходимо для уточнения характера микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс и чувствительности антибиотиков к ним.

Цитологическое исследование мочи. Факультативная диагностика.
Цитологическое исследование центрифугата мочи используют у больных с подозрением на рак мочевого пузыря и карциному in situ, которые нередко вызывают учащенное мочеиспускание. На исследование сдается свежевыпущенная утренняя порция мочи. Для достижения оптимального результата исследование необходимо выполнить не менее трех раз.

Более 20 лет наша клиника занимается диагностикой и лечением урологической патологии.

Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00. Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите в whatsapp. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.

Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.

Ультразвуковая диагностика является весьма ценным методом исследования и в ряде случаев она сочетается с биопсией и последующим гистологическим исследованием биоптата.

Комплексное уродинамическое исследование. Факультативная диагностика.
На современном этапе доказано, что ценность комплексной уродинамической диагностики является весьма и весьма сомнительной.

Однако в некоторых случаях она должна быть выполнена обязательно:

  1. При планировании инвазивной терапии.
  2. При сочетании гиперактивного мочевого пузыря в сочетании с недержанием мочи при напряжении или со смешанной формой инконтиненции.
  3. При подозрении на инфравезикальную обструкцию.
  4. При подозрении на гипотонию детрузора.
  5. В случаях отсутствия эффекта от пробной терапии холинолитиками.

Исследование выполняется в следующем варианте: цистометрия наполнения в клино- и ортостазе, урофлоуметрия с электромиографией, статическая и динамическая профилометрии уретры. При этом оцениваются активность, чувствительность и емкость детрузора, синергизм между детрузором и уретральным сфинктером, наличие детрузорной гиперактивности — непроизвольные сокращения детрузора амплитудой более 5 см водного столба. Возможно применение провокационных и фармакологических тестов (холодная вода, лидокаин, КС1, быстрая скорость наполнения, кашель и т.д.).

У избранных пациентов необходима дифференцировка инфравезикальной обструкции и гипотонии детрузора. Единственным методом, позволяющим это оценить, является исследование «давление — поток» в составе выделительной цистометрии. Одновременно с этим по электромиограмме судят о мышечной активности тазовой диафрагмы и уретрального сфинктера.

Лучевая диагностика (УЗИ, МРТ). Факультативная диагностика.

МРТ костей позвоночника выполняется в случае подозрения на нейрогенный характер ГАМП. УЗИ мочевого пузыря используется для поиска опухолей и конкрементов последнего.

Объем остаточной мочи должен быть определен при подозрении или уже определенной предыдущими диагностическими этапами нейрогенной патологии детрузора, в случае обструктивной микции, чувстве неполного опорожнения мочевого пузыря, при пальпируемом при физикальном осмотре мочевого пузыря и если обследуются пожилые пациенты.

Оценивается резидуальная моча в интервале не более 15 минут после мочеиспускания. Измерение может быть неинвазивным (при помощи УЗИ мочевого пузыря) либо выполняться путем катетеризации мочевого пузыря. В том и другом случае объем остаточной мочи менее 50 мл считается нормативным.

Весьма часто выполняется мультиспиральная компьютерная томография, она незаменима для диагностики мочекаменной болезни.

Уретроцистоскопия, Факультативная диагностика.
Цистоскопия с учетом инвазивности метода должна быть последней факультативной опорой исследователя в диагностическом поиске 
Выполняется при наличии гематурии, болевом синдроме со стороны мочевого пузыря, в случае хронической рецидивирующей инфекции мочевых путей и для оценки анатомии пузырно-уретрального сегмента. Исключаются опухоль мочевого пузыря, интерстициальный цистит.
Резюмируя диагностическую тактику при синдроме гиперактивного мочевого пузыря, необходимо отметить, что в большинстве случаев диагноз может быть установлен при изучении анамнеза и симптомов пациента, физикальном обследовании, лабораторной диагностике в виде оценки рутинных анализов мочи и крови.
Специализированная же диагностика (уродинамика, цистоскопия, лучевые исследования) применяется факультативно при обследовании избранных пациентов.

Диагностика урологических заболеваний выполняется хорошо обученным персоналом. При этом требуется высокостоимостное оборудование и специализированные в уродинамике врачебные кадры, что диктует необходимость направления пациентов на этом этапе диагностики в специализированные исследовательские центры.

В нашем центре в этом нет необходимости, поскольку мы аффилированны с крупной клиникой .

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

НАЖМИТЕ ДЛЯ ЗВОНКА С ТЕЛЕФОНА

Анализ обеспеченности населения квалифицированной медицинской помощью в условиях роста числа урологических заболеваний в Российской Федерации показывает, что при этом слабым звеном оказывается амбулаторный — наиболее важный в диагностике, лечении и профилактике — этап. За основу качественной реорганизации урологической службы следует взять высокий уровень профессионализма врачей и среднего медперсонала, базирующийся на современных знаниях и освоении новейших технологий. Не следует также забывать и об эффективном использовании людских и финансовых ресурсов, особенно в условиях отечественного здравоохранения, где ощущается недостаток материальных средств. Вместе с тем в существующей системе здравоохранения в РФ основополагающее место в оказании медицинской помощи пациенту с любым заболеванием, в том числе и с урологическим, занимает районная поликлиника — амбулатория. Подобная система распределения ответственности по оказанию медицинской помощи характерна и для многих стран Запада. Так, в Германии 80% урологической помощи оказывается в условиях поликлиники. При этом эффективность немецкого здравоохранения ни у кого не вызывает сомнений. Врач поликлинической службы является первым и основополагающим звеном, который должен правильно оценить состояние больного и начать оказание первой помощи. От врача поликлиники напрямую зависит дальнейшая судьба пациента и течение его заболевания. При современных возможностях медицины своевременно поставленный правильный диагноз практически любого заболевания позволяет выполнить адекватное в полном объеме лечение, что дает возможность сохранить пациенту здоровье, а, следовательно, и качество его жизни на высоком уровне. Так, внедрение инновационных технологий, даже у онкологических пациентов, при своевременной установке диагноза, позволяет выполнить радикальное лечение и добиться полного его излечения, но все это возможно только при грамотном подходе к диагностике и лечению болезни у каждого конкретного больного на этапе поликлинического приема.

Наша клиника в Омске реализовала современную интегрированную модель урологической практики как амбулаторного, так и стационарного уролога  в амбулаторном урологического офиса на базе крупнейшего федерального центра. Хорошо компьютеризированную служба с  мобильной связью, транспортное обеспечение, электронная история болезни позволяет координировать визиты пациентов, планировать процедуры и операции. Мы обладаем широкими диагностическими возможностями - это клиническая лаборатория и экспресс-микробиологическая диагностика, ультразвуковая диагностика с возможностью выполнения инвазивных процедур под УЗИ-контролем, эндоскопическая и уродинамическая диагностика. Две удобные парковки и уютное кафе дополняют великолепное общее оснащение амбулаторного офиса.

Эффективно лечить урологические заболевания нам помогают:
Центр хирургии и дневной стационар для урологических больных, который работает бесплатно для наших пациентов (по полису ОМС).
Хирургический/урологический стационар.
Научное сотрудничество с кафедрой урологии и отделением крупной клинической больницы.

Друзья, если вы живете в Омске или Омской области у Вас остались вопросы получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp. Задержка с ответом возможна, если я буду занят на операции.

Одними из важнейших характеристик отечественного здравоохранения, которые заимствовали многие страны Запада, являются этапность и преемственность оказания медицинской помощи. Эффективность проведенного стационарного лечения пациента с использованием высокотехнологичных методов лечения напрямую зависит от качества оказания амбулаторной специализированной помощи в послеоперационном периоде — адекватного проведения послеоперационной реабилитации пациента.

Следует заметить, что в современной медицине помимо этапное оказания медицинской помощи важны такие моменты, как квалифицированность, высокотехнологичность и инновационность. Применительно к разделению оказания урологической помощи эта концепция отражается в преемственности амбулаторного, стационарного и последующего реабилитационного периода, который вновь осуществляется амбулаторно. Достижения современной медицины позволяют проводить комплексное радикальное лечение большинства уро-онкологических заболеваний с использованием оперативных методов и ряда высокотехнологичных инструментальных методов лечения, что ведет к постоянному росту числа пролеченных онкологических пациентов. При этом важным моментом является умение врача поликлиники правильно подготовить пациента к оперативному вмешательству, провести все необходимые обследования, а далее осуществлять грамотное ведение пациента на послеоперационном этапе лечения и в период реабилитации. Научно-технический прогресс в медицинской науке позволил сделать многие процедуры малоинвазивными и безопасными. Кроме того совершенствование существующих методов обследования и лечения позволет изменить подходы к объему медицинских услуг, оказываемых в амбулаторных условиях. Так, теперь возможно проведение некоторых эндоскопических и малоинвазивных операций в амбулаторных условиях или в так называемых стационарах одного дня. Поэтому важным звеном в оказании высокотехнологичной урологической помощи является амбулаторная урологическая практика. В последние годы отмечается значительные проблемы в объеме медицинских услуг, оказываемых в государственных поликлиниках, обусловленных сложившимися новыми экономическими условиями (недостаточностью финансовых ресурсов, высокой стоимостью стационарного лечения).

Мы можем предложить Вам обследование на аппаратуре экспертного класса в комфортных условиях. Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.