Удвоение почки — одна из наиболее часто встречаемых аномалий. По данным различных авторов, она встречается в 1 случае на 125—161 аутопсию. Считается, что возникновение этой аномалии связано с одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков нефро- генной бластемы или расщеплением единственного мочеточникового ростка. Первым вариантом можно объяснить такое явление, как эктопия отверстия одного из мочеточников, но невозможно определить причину неполного удвоения мочеточника, его расщепления.
Видимо, в разных случаях встречаются оба варианта нарушения эмбриогенеза. Удвоение может быть одно- и двусторонним. Удвоение с одной стороны встречается чаще, чем с обеих.
Удвоенная почка значительно длиннее нормальной, нередко бывает выражена ее эмбриональная дольчатость. Она имеет массу на
20—25 % больше, чем нормальная. Между верхней и нижней почками существует борозда, выраженная в разной степени. Верхняя половина удвоенной почки обычно меньше нижней. Кровоснабжение обеих половин почки при удвоении лоханок и мочеточников осуществляется двумя почечными артериями. Лимфообращение в каждой половине удвоенной почки также раздельное. При полном удвоении з каждой из половин почки имеется отдельная чашечно-лоханочная система, причем в нижней половине она развита значительно лучше, чем в верхней. По строению чашечно-лоханочная система нижней половины почки почти не отличается от нормы. Чашечно-лоханочная система верхней половины обычно недоразвита, нередко состоит только из одной чашки или нескольких небольших, которые сливаются в маленькую лоханку. От каждой лоханки отходит по мочеточнику (рис. 27).
Таким образом, каждая из половин полностью удвоенной почки является как бы самостоятельным органом. Калибр артерий, питающих каждую из половин удвоенной почки, пропорционален васкуляризируемой ею массе. Удвоение паренхимы и сосудов почки без удвоения лоханок принято считать неполным удвоением почки.
Мочеточник верхней половины при удвоении лоханок соединяется с мочеточником нижней половины почки вблизи от лоханки или на любом уровне до мочевого пузыря, но чаще всего открывается самостоятельным отверстием з мочевом пузыре (рис. 28). Мочеточник верхней половины может открываться в других отделах мочеполовых органов: у женщин — в различных отделах мочеиспускательного канала, во влагалище; у мужчин — в задней части мочеиспускательного канала, семенных пузырьках или семявыносящем протоке. 3 месте слияния двух мочеточников часто имеется сужение. Даже при сохраненной анатомической проходимости этого отдела на уровне слияния удвоенных мочеточников обычно нарушается уродинамика, что чаще отражается на верхней половине почки.
Нарушение оттока мочи из верхней лоханки объясняется тем, что мочеточник впадает в мочеточник нижней лоханки под острым углом. Острый угол впадения создает затруднения для непрерывного тока жидкости. Этим частично объясняется большая частота гидронефротической трансформации в верхней части почки. Иногда мочеточники не сливаются. Перекрещиваясь между собой, они достигают стенки мочевого пузыря и открываются в нем двумя отдельными отверстиями. При этом мочеточник верхней части почки открывается дистальней по отношению к мочеточнику нижней лоханки. Такое расположение отверстий обоих мочеточников объясняется их обязательным перекрещиванием друг с другом, иногда — даже несколько раз. Согласно закону Weigert — Meyer, дистально расположенное отверстие соответствует более длинному мочеточнику, относящемуся к верхней из двух почечных лоханок, а проксимальное — к нижней лоханке. В литературе описаны случаи утроения лоханок и мочеточника, наличие 4 почечных лоханок, а также утроение с одной стороны и удвоение с другой.
Удвоенная почка чаще встречается у женщин. По данным Н. И. Каленковича (1970), одностороннее удвоение почки бывает в 5 раз чаще двустороннего. Мы наблюдали слияние мочеточника в верхней трети у 69 % больных с удвоением лоханок и мочеточников, в средней трети — у 19 %, в нижней трети — у 12 %. При полном удвоении мочеточников их отверстия лежат близко друг к другу по краю мочепузырного треугольника (один над другим), реже они располагаются рядом. Кроме того, один из мочеточников может заканчиваться слепо или же располагаться вне мочепузырного треугольника.
По данным Д. Д. Мурванидзе и соавторов (1978), удвоение лоханок и мочеточников встречается у 10 % детей с аномалиями мочевой системы. Среди больных с патологией почек больные с удвоением мочевыводящих путей составляют 6,3 %. У 20 % детей с удвоением мочевых органов авторами была диагностирована та или иная аномалия. Поэтому дети с выявленным удвоением лоханок и мочеточников должны подвергаться тщательному урологическому обследованию для исключения сочетанных аномалий. Самыми частыми пороками, сопровождающими удвоение мочевых путей, являются патология шейки мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Онлайн-консультация уролога высшей категории Хлебова Андрея Олеговича в Telegram. Нажмите здесь для диалога
М. Ф. Трапезникова (1978) наблюдала удвоение почечных лоханок и мочеточников у 23 % больных с пороками развития почек и мочеточников. М. А. Гришин и соавторы (1978) отметили эту патологию у 41,5 % детей с аномалиями верхних мочевых путей. У 6,4 % женщин с удвоением лоханок и мочеточников была диагностирована субсфинктерная эктопия отверстия мочеточника верхней лоханки.
По данным большинства авторов, удвоение почки чаще сопровождается воспалительными заболеваниями, обусловленными эмбриональной неполноцен-ностью почечной ткани. Позднее было доказано, что основной причиной более частого заболевания почки с удвоенной лоханкой является нарушение уродинамики. Анатомическая и функциональная неполноценность почки при удвоении лоханок и мочеточников, нарушенная уродинамика создают дополнительный фон для возникновения хронического воспаления.
Удвоенная почка, не пораженная патологическим процессом, не проявляется клиническими симптомами. Аномалию строения мочевой системы чаще обнаруживают случайно, а нарушения уродинамики сравнительно редко удается выявить традиционными методами исследования. Более часто заболевания (пиелонефрит, гидронефроз одной из половин почки, нефролитиаз) почки наблюдаются при полном удвоении мочеточника. Эта форма аномалии проявляется четкой симптоматикой, особенно при сочетании удвоенных мочевых путей с эктопией отверстия мочеточника, уретероцеле, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Наиболее частой причиной поражения верхних мочевых путей при неполном их удвоении является мочеточниково-мочеточниковый рефлюкс. По данным К.А. Великанова и соавторов (1978), более интенсивно регургитация мочи происходит в нижний сегмент удвоенной почки, и в этой области чаще выявляются пиелонефрит, вторичное камнеобразование, рано развивается гидронефроз. Частота возникновения мочеточниково-мочеточникового рефлюкса зависит от уровня слияния мочеточников и функционального состояния сегментов
удвоенной почки. К. А. Великанов, В. Д. Швец (1978) при помощи урокинематографии и рентгенотелескопии у 82 % больных с удвоением лоханок и мочеточников выявили антиперистальтику, асинхронность сокращений мочеточников, межмочеточниковый рефлюкс, стазы мочи в отдельных отрезках мочевыводящих путей.
Ю. В. Кормщиков, Л. Д. Третьякова (1978) у всех детей с неполным удвоением мочеточников при рентгенотелевизионном наблюдении выявили мочеточниково-мочеточниковый рефлюкс. При этом было обнаружено асинхронное сокращение ветвей и отверстия расщепленного мочеточника. При дисфункции соустья происходило маятникообразное движение мочи из одного мочеточника в другой, что нарушало мочевыведение. Чем ниже располагается бифуркация мочеточников, тем более выражена несогласованность перистальтики его ветвей. Часто наблюдаемый при полном удвоении мочеточников пузырно-мочеточниковый рефлюкс объясняется более короткой внутрипузырной траекторией того мочеточника, который открывается проксимальнее.
Диагноз удвоенной почки ставят на основании экскреторной урографии и цистоскопии. На цистограмме видно изображение двух отверстий на одной стороне (рис. 29). В некоторых случаях приходится прибегать к введению двойной дозы контрастного вещества, поскольку для паренхимы верхней почки характерны врожденная дисплазия и гипоплазия и выведение ею контрастного вещества бывает значительно сниженным (рис. 30). В сомнительных случаях прибегают к сканированию почек и ретроградной пиелографии, компьютерной томографии, эхографии (рис. 31, 32, 33). Ретроградную пиелографию следует производить по строгим показаниям. Обычно диагностика удвоения лоханок и мочеточников не представляет трудностей. При полном удвоении мочеточников и расположении их отверстий в мочевом пузыре достаточно бывает обычной цистоскопии. При затруднении интерпретации цистоскопической картины во многих случаях помогает хромоцистоскопия. При эктопии добавочного отверстия мочеточника, которая чаще встречается у женщин, диагноз нередко можно поставить на основании жалоб на недержание мочи (моча постоянно подтекает при сохранении позыва к мочеиспусканию и нормальном акте мочеиспускания). При тщательном осмотре области наружного отверстия мочеиспускательного канала и влагалища после внутривенного введения 0,4 % раствора индигокармина можно увидеть редкое поступление окрашенной мочи из эктопированного наружного отверстия мочеточника. Определив отверстие эктопированного мочеточника, следует для подтверждения предполагаемого диагноза применить ретроградную урографию.
Значительно сложнее установить наличие удвоения лоханки и мочеточника при слиянии мочеточников до впадения их в мочевой пузырь. В этих случаях диагноз можно поставить только при рентгенологическом исследовании. На обзорном снимке определяются тени увеличенных по продольной оси почек. Экскреторная урография с отсроченными снимками при необходимости позволяет судить о функции каждой из половин почки, наличии структурных изменений и анатомическом положении (рис. 34, 35, 36). Даже при отсутствии функции одной из половин почки при этом пороке на основании состояния чашечно-лоханочной системы функционирующей половины можно заподозрить удвоение лоханок и мочеточника. При резко выраженных патологических изменениях в одной из половин почки и снижении ее функции применяют ретроградную пиелографию. В последние годы в связи с более широким внедрением почечной ангиографии этот метод применяют в сложных случаях для диагностики удвоения лоханок и мочеточников (рис. 37). Ф. П. Хрипта и соавторы (1978) пришли к выводу, что для диагностики этого порока в 45 % случаев достаточно внутривенной урографии. В 33 % случаев выделительная урография должна быть дополнена изучением уродинамики на экранах ЭОУ и телевизора, поскольку на экскреторных урограммах недостаточно четко определяются место, степень, протяженность обструкции, состояние тонуса верхних мочевых путей. У 15,7 % больных в связи с выраженным нарушением выделительной функции одной из половин удвоенной почки экскреторную урографию приходится дополнять ретроградной пиелографией. В 6,3 % случаев при снижении функции почек и невозможности проведения ретроградной пиелографии результативны сканирование и ангиография. С помощью этих методов устанавливают форму, размеры, морфологическое и функциональное состояние каждого сегмента. Ренография показана в тех случаях, когда необходимо определить степень функциональных изменений в пораженной почке и выяснить состояние интактной почки, что особенно важно при решении вопроса об оперативном вмешательстве.
Верхняя лоханка обычно имеет более выраженные признаки морфологической неполноценности: она недоразвита, уменьшена в размерах, в нее впадает одна (или две небольшие) чашка. Эти особенности определяются рентгенологически. При полном удвоении мочеточников больше нарушается уродинамика мочеточника, открывающегося проксимальнее. Обычно он относится к нижней лоханке. Только на основании результатов рентгенологического исследования может возникнуть предположение о том, что именно верхняя часть почки является местом локализации инфекции. Вследствие этого иногда предпринимаются необоснованные операции (вплоть до резекции верхней части почки). Чем меньше изменений на выделительной урограмме со стороны нижней лоханки, тем чаще возникает ошибка в определении локализации воспалительного процесса.
Клинические проявления удвоения почки чаще всего отмечаются в первые 5 лет жизни ребенка. Тем не менее впервые диагноз полного удвоения почки и верхних мочевых путей мы ставили у больных в возрасте от 6 мес до 72 лет. Поздняя диагностика полного удвоения почки, лоханки и мочеточника объясняется скудной симптоматикой воспалительного процесса (удовлетворительное общее состояние, поздно появляющаяся субфебрильная температура, бессимптомная пиурия). Дети с удвоенной почкой жалуются на тупую или приступообразную боль в животе, поясничной области. Иногда дети старшего возраста отмечают боль, иррадиирующую по ходу мочеточника. Почти постоянным спутником удвоенной почки является субфебрильная температура. Дизурия чаще всего наблюдается в период обострения хронического пиелонефрита.
У больных с эктопией отверстия мочеточника на первое место выступает недержание мочи при нормальном акте мочеиспускания.
Самым частым заболеванием при удвоении почки является пиелонефрит (даже в тех случаях, когда не выявляются гидронефроз или пиелоэктазия одной из лоханок или наличие камней в удвоенных лоханках). Пиелонефрит может поражать обе половины почки или одну. А. Г. Пугачев и соавторы (1975) считают, что чаще поражается верхняя половина почки. А. Я. Пытель (1968) же отмечает наиболее частую локализацию воспалительного процесса в нижней половине почки. При раздельной локализации верхнего и нижнего сегментов почки при полном удвоении мочеточников нередко из одного сегмента выделяется нормальная моча и инфицированная — из другого.
Пиелонефрит при удвоении лоханок и мочеточников чаще протекает без обострений, не влияя заметно на рост и физическое развитие ребенка. И только перманентная лейкоцитурия позволяет заподозрить пиелонефрит. Бурно протекает пиелонефрит у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или гидронефрозом одной из половин почки. При осложнении удвоения литиазом камни в преобладающем большинстве образуются в нижней половине почки у детей, в верхней — у взрослых.
Гидронефроз одной из половин почки при удвоении обычно протекает с менее выраженным болевым синдромом. Эти больные редко поступают для обследования по поводу почечной колики или выраженного болевого синдрома. Особенно скудной бывает симптоматика при гидронефрозе (даже значительном) верхней половины почки, так как лоханка и чашки расширяются медленно.
Возможно, диспластическая паренхима атрофируется быстрее, чем расширяется чашечно-лоханочная система, и давление в чашечно-лоханочной системе почки не поднимается до высоких цифр. Во время операции обычно выявляются значительная атрофии паренхимы верхнего полюса почки, ее резкое истончение и умеренное расширение чашечно-лоханочной системы. Сужение в прилоханочном сегменте верхней или нижней лоханки при их удвоении встречается очень редко. Несколько чаще сужение локализуется в месте слияния обоих мочеточников. Клинические наблюдения указывают на высокую частоту различных аномалий и заболеваний на противоположной стороне при удвоении лоханок и мочеточника. Двусторонним этот порок бывает в 12—13 % случаев. Но и при двустороннем удвоении в противоположной почке часто обнаруживают аномалию или заболевание (пиелонефрит вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, дисплазии, дистопию, гидронефроз, литиаз).
Нередко детей обследуют в связи с жалобами на боль в противоположной почке.
Исследования уродинамики почек с удвоенными лоханками и мочеточниками с помощью рентгенотелескопии, урокинематографии и урокимографии показали, что оба мочеточника сокращаются в разном ритме, несинхронно. Сокращения на всем протяжении мочеточников неглубокие, редкие. Во время сокращения лоханки небольшая часть контрастного вещества смещается в мочеточник. Основная его масса возвращается в чашки, расширяя их. Кроме того, при слиянии мочеточников видны межмочеточниковый рефлюкс и маятникообразные движения жидкости из одного мочеточника в другой. Эти изменения не были выявлены при слиянии мочеточников вблизи от лоханочно-мочеточникового сегмента.
Дискинезия мочеточников остается после геминефруретерэктомии с сохранением части мочеточника. При удалении одного из мочеточников уродинамика оставшегося нормализуется.
С. Я. Долецкий и соавторы (1973) считают, что анатомические предпосылки к рефлюксу в почке с удвоенными лоханками и мочеточниками с их полным и неполным удвоением выражаются в латеральном или каудальном смещении отверстия, наличии уретероцеле в терминальном отделе одного из мочеточников, нарушающего взаимоотношения в области мочеполового треугольника, асинхронном сокращении ветвей и расщепленного мочеточника. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, по мнению авторов, чаще наблюдается в мочеточник нижней половины почки. В процессе эмбриогенеза этот мочеточник раньше отделяется от протока первичной почки и имеет более короткий внутрипузырный отдел. Эктопированное отверстие мочеточника находится латеральнее по отношению к шейке мочевого пузыря. Способствует рефлюксу в этот сегмент имеющееся в значительном проценте случаев уретероцеле, которое нарушает запирательный механизм отверстия мочеточника нижней половины в результате растяжения стенки мочевого пузыря. Наряду с регургитацией мочи в нижнюю половину удвоенной почки обычно наблюдается забрасывание мочи в мочеточник верхней половины при эктопии его отверстия в шейку мочевого пузыря или в оба мочеточника, если их отверстия смещены в каудальном направлении и расположены близко друг к другу. При слиянии мочеточников до впадения в мочевой пузырь авторы наблюдали, кроме мочеточниково-мочеточникового рефлюкса, сочетание его с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В тех случаях, когда отверстие эктопировано в проксимальный отдел мочеиспускательного канала, во время мочеиспускания возникает уретро-мочеточниковый рефлюкс.
Наличие при таком расположении отверстия уретероцеле, вызывающего обструкцию шейки мочеиспускательного канала, у ряда больных обусловливает рефлюкс в добавочный мочеточник или оба мочеточника на стороне поражения.
Клиническая картина удвоения лоханки и мочеточника лишена патогномоничных признаков. При отсутствии инфекции рефлюкс может протекать бессимптомно. При появлении рецидивирующей пиурии больные обращаются к врачу. Иногда детей долгое время лечат по поводу хронического пиелонефрита. Чем младше ребенок, тем более выражены общие симптомы: повышение температуры тела, озноб, потливость, жажда, рвота. У больных старшего возраста более отчетливой становится локальная симптоматика. Дети жалуются на боль в пояснице, которая иногда появляется во время мочеиспускания. Пиелонефрит обычно принимает хроническое интермиттирующее течение.
Сама по себе эта аномалия не требует терапии. Лечение хронического пиелонефрита при удвоении почки и наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса или без него начинают с консервативных мероприятий. При грубых анатомо-морфологических изменениях мочевых путей назначают комплекс витаминов, антибактериальные препараты, анаболические стероиды, антигистаминные средства. Лечение следует проводить курсами (под контролем посевов мочи с определением чувствительности флоры). Длительность лечения — 3— 3,5 мес. В течение 8—10 сут назначают один препарат (фурадонин), затем на такой же период—другой (нитроксолин), потом—третий (бисептол). После этого делают 10-дневный перерыв и повторяют этот курс еще дважды.
При поражении одной половины почки, когда есть показания к удалению патологического очага (гидронефроз одной из половин почки, грубая дилатация мочеточников вследствие рефлюксов, наличие камней в чашечно-лоханочной системе), медлить с оперативным лечением не следует. Малый возраст ребенка не является противопоказанием к операции. При выборе метода вмешательства учитывают следующие моменты: функциональное состояние пораженной части почки, вид удвоения, наличие рефлюкса в смежном и контралатеральном мочеточниках, состояние терминального отдела мочеточника, наличие и активность гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, анатомическое и функциональное состояние контралатеральной почки. Операцию лучше производить в период ремиссии воспалительного процесса в паренхиме почки.
При отсутствии функции пораженной половины удвоенной почки производят геминефрэктомию с полным иссечением рефлюксирующего мочеточника. При оставлении даже небольшой культи мочеточника у маленьких детей рефлюкс сохраняется. С ростом ребенка размеры культи увеличиваются, развивается ее эмпиема, что требует повторных технически трудных хирургических вмешательств.
При геминефрэктомии разрезом по С. П. Федорову производят люмботомию. Обнажают почку и проводят ее тщательный осмотр с ревизией ворот. Почечную артерию, идущую к верхней половине почки, перевязывают и рассекают. Подтягивая почку за культю сосудистой, ножки, паренхиму верхней половины почки отсекают от нижней по ходу эмбриональной бороздки, а если она отсутствует,— по границе синюшной окраски почки, которая появляется после перевязки питающего сосуда. При неполном удвоении почки, когда почечная артерия делится в паренхиме почки, А. Г. Пугачев (1976) рекомендует почечную ткань прошить 2—3 хромо-кетгутовыми швами по ходу будущей линии разреза почки, наложив предварительно на короткое время мягкий сосудистый зажим.
По нашему мнению, прошивание всей толщи паренхимы перед отсечением половины почки: ведет к образованию в почке ишемических участков паренхимы. Это в послеоперационный период может долгое время поддерживать воспалительный процесс, а иногда стать причиной
вторичных кровотечений после отторжения некротически измененного участка почки. В связи с этим мы не прошиваем всю толщу паренхимы, а обшиваем отдельными узловыми швами сосудистые зоны. В тех случаях, когда показана геминефрэктомия, подлежащая удалению половина почки бывает резко истончена. Паренхима ее склерозирована, обеднена сосудами, граница между измененной и сохранившей функциональную способность тканями хорошо видна. При иссечении рубцовоизмененной части почки обильного кровотечения не бывает. Отдельные кровоточащие сосуды удается обшить кисетным или 8-образным швом. Раневую поверхность при гильотинной резекции прикрывают жировой клетчаткой или фиброзной капсулой почки (см. рис. 37, в). Уладить мочеточник до мочевого пузыря из поясничного разреза не всегда удается,
Стремление во что бы то ни стало выделить мочеточник из люмботомического разреза приводит к грубой травматизации остающегося мочеточника и последующему значительному нарушению его функции. Поэтому мочеточник следует выделять до средней трети, перевязывать на этом уровне и отсекать проксимальный его конец. К раневой поверхности почки подводят дренажную трубку, рану зашивают до дренажа или последний выводят через отдельный дополнительный разрез. Пациента укладывают на спину и вторым разрезом по И. П. Пирогову или клюшкообразным разрезом в соответствующей половине живота вскрывают забрюшинное пространство, выделяют дистальный отдел удаляемого мочеточника до мочевого пузыря и перевязывают его или накладывают шов на мочевой пузырь. Особой тщательности требует выделение мочеточника в тазовом отделе, где оба мочеточника при удвоении интимно спаяны. Иногда приходится оставлять часть серозной оболочки удаляемого мочеточника на стенке остающегося, чтобы не нарушить его кровоснабжение. Заканчивают операцию дренированием забрюшинного пространства в самом нижнем углу раны. У женщин следует осторожно относиться к сосудам широкой связки матки, а у мужчин — к семенным протокам.
При сохранении функции пораженной части почки возможны органосохраняющие операции (уретеро-уретеро- или уретеро-пиелоанастомоз), антирефлюксная уретеро-цистонеостомия на одном или двух мочеточниках. Эти вмешательства применяют при гидронефрозе одной из половин почки.
Мнения по поводу хирургической тактики при этой аномалии разноречивы. Часть авторов рекомендуют при гидронефрозе одной из половин почки производить геминефрэктомию, даже если к моменту диагностики функция пораженной части почки сохранена. Объясняются эти рекомендации сложностью лечения пиелонефрита в удвоенной почке в связи с врожденными дефектами строения самой паренхимы почки и обилием диспластических структур.
Отвечаем на вопросы пациентов онлайн в Telegram. Уролог высшей категории Хлебов Андрей Олегович. Нажмите здесь для диалога
Одним из первых стал производить различные виды анастомозов между лоханками и мочеточниками удвоенной почки W. Gregoir (1958).
С накоплением опыта лечения детей с гидронефрозом при удвоении лоханок и мочеточника шире стали применять пиело-уретероанастомозы. К настоящему времени описано свыше 10 модификаций анастомозирования удвоенных верхних мочевых путей. Из них наиболее часто применяют анастомозы между мочеточником верхней половины почки и внепочечной лоханкой, нижней половины конец в бок, анастомоз между мочеточниками в проксимальном отделе конец в бок или бок в бок, между верхней и нижней лоханками бок в бок или конец в бок.
Показаниями к операции наложения отверстия между удвоенными верхними мочевыми путями служат: стойкие обратимые нарушения уродинамики в одном из сегментов удвоенной почки при свободном оттоке мочи во втором; стойкие обратимые нарушения мочевыделения в обоих сегментах удвоенной почки, когда помимо анастомозирования и удаления одного из мочеточников бывает обязательной коррекция пассажа мочи в оставленном мочеточнике; сегментарный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, осложненный пиелонефритом, не поддающийся другим методам лечения; эктопия одного из отверстий удвоен-
Лоханочно-мочеточниковый анастомоз. Операцию производят из 1 или 2 разрезов. Если планируется весь объем ее произвести из одного разреза, то доступ должен быть поясничнобрюшинным. Длина его должна обеспечить свободный доступ к почечной лоханке и мочеточнику на всем протяжении до мочевого пузыря. Мобилизацию почки не производят. Мочеточник верхней половины удвоенной лоханки пересекают на уровне нижней половины почки. Анастомоз накладывают in situ конец в бок. Конец анастомозируемого мочеточника должен быть достаточной длины во избежание натяжения швов. Срез мочеточника лучше делать косым. Длина анастомоза должна быть не менее 1,5 см. Швы накладывать субмукозно. Шов однорядный с массивным захватом стенки лоханки и меньше мочеточника. Необходимо соблюдать тщательную адаптацию краев. По углам анастомоза рекомендуют накладывать швы менее часто, чем на остальном протяжении. Дистальный конец пересеченного на уровне почки мочеточника полностью удаляют. Операцию заканчивают дренированием соответствующей лоханки и забрюшинного пространства.
Отдаленные результаты оперативных вмешательств при удвоении лоханок и мочеточников показали, что наложение лоханочно-мочеточниковых и мочеточиково-мочеточниковых анастомозов между резко измененным сегментом мочевых путей и измененными или малоизмененными сегментами в большом количестве случаев ведет к неудовлетворительным результатам вследствие выраженного рубцевания анастомоза или продолжающейся задержки мочи в расширенной атоничной лоханке (несмотря на широкое соустье).
При внутрипочечной лоханке целесообразно применять методику субкортикального анастомоза конец в бок. Предположение о плохом функционировании такого анастомоза в связи с постоянным его контактом с почечной паренхимой необоснованно.
При пузырно-мочеточниковых рефлюксах в один или оба удвоенных мочеточника. уретероцеле одного из них оперативная тактика принципиально не отличаются от тактики при аналогичном заболевании без удвоения почек. При уретероцеле иссекают кисту и выполняют антирефлюксную уретероцистонеостомию, ели функциональная способность части почки, к которой относится мочеточник с уретероцеле, удовлетворительна. В тех случаях, когда уретероцеле и рефлюкс относятся к мочеточнику верхней лоханки, операцией выбора может служить уретерэктомия с мочеточниково-лоханочным анастомозом. При рефлюксе мочеточеточник нижней лоханки следует производить антирефлюксные операции 1 обоих мочеточниках (единым блоком) или на одном (после удаления второго|. Выбор способа операции зависит от функционального и анатомического состояния лоханок, мочеточников при их удвоении, функциональной способности наиболее пораженной половины почки. Вмешательства, направленные і удаление мочеточника нижней лоханки с попыткой использовать для тока мочи из двух лоханок верхний мочеточник, обычно дают неудовлетворительные результаты, так как мочеточник верхней лоханки в подавляющем большинстве случаев узкий, с атоничной мускулатурой. Он не обеспечивает юностью отток мочи из обеих почек. Такие операции нередко осложняются левыми свищами, апостематозным пиелонефритом.
