Цистоскопия в Омске

Безболезненная цистоскопия в Омске. Двадцатилетний опыт работы, высшая категория.

Цистоскопия.

Изображение

Цистоскопия — это метод осмотра мочевого пузыря глазом при помощи введенного в мочевой пузырь специального оптического инструмента, называемого цистоскопом.

В период зарождения самого метода просвечивания полостных органов и в частности мочевого пузыря дело сводилось к тому, что вводилась трубка через уретру в пузырь, куда падал рефлекторно свет из источника, расположенного извне. Первый, предложивший такой аппарат, был Bozzini (1806), врач из Франкфурта-на-Майне. Указанную дату можно считать началом введения методов эндоскопии в медицине.  Grunfeld в своем историческом обзоре, посвященном этому вопросу, исчерпывающим образом излагает путь, пройденный эндоскопией от основоположника Bozzini до 1879 г., когда появился цистоскоп Nitze.

Основные условия для проведения успешной цистоскопии:

  • проходимость уретры, отсутствие в ней гнойных выделений, прозрачность оптики и стерильность инструмента;
  • емкость мочевого пузыря должна быть равной 150—200, но не меньше 80 см*, так как пузырь должен быть растянут до такой степени, чтобы все отделы его были видны, чтобы не было складок, чтобы конец цистоскопа мог свободно двигаться во все стороны, не прикасаясь к стенкам пузыря;
  • Прозрачность физиологического раствора, который служит для наполнения мочевого пузыря и эта прозрачность должна оставаться во все время цистоскопического исследования.
  • Сфинктер уретры должен быть способным удерживать жидкость.

Самым частым препятствием к введению цистоскопа в патологических случаях являются стриктуры уретры, по преимуществу воспалительного характера; наружное отверстие уретры у пожилых женщин атрофично и большей частью сужено. Устранить это затруднение мы можем при помощи методического введения коротких прямых бужей Dittel’n или же расширителей Hegar’a. Расширив таким образом уретру, можно тут же ввести цистоскоп.

Для успешного цистоскопического исследования необходимо, чтобы складки мочевого пузыря расправились, оптический конец цистоскопа двигался свободно в пузыре, не касаясь стенок его. Физиологическая вместимость, т. е. способность растягиваться до того момента пока не появится позыв на мочеиспускание, в среднем составляет 200—250 мл. Как правило, достаточно 150 мл стерильного физиологического раствора. У рожавших — несколько больше, а у нерожавших— меньше; большая емкость пузыря наблюдается в последние месяцы беременности, во время родов, в первые дни после родов, при фибромиоме матки, в частности при ретровезикальных фиброидах, при полном и неполном выпадении матки, при атонии мочевого пузыря; во всех этих случаях, емкость пузыря может достигнуть значительного объема.

От физиологической емкости мочевого пузыря следует отличать анатомическую, которая может достигать 800 и больше см3. Нельзя конечно думать, что все ситуации одинаково относятся к такому количеству жидкости. Так, известны случаи, где при введении 250 г жидкости, при анестезии, наступал разрыв мочевого пузыря, вследствие патологического изменения его стенок (Мадлинский). Уменьшенная емкость мочевого пузыря может зависеть от причин, действующих внепузырно или внутрипузырно.

Экстравезикальная этиология.

1. В связи с опухолями в полости малого таза — кисты яичников (интралигаментарно расположенные), тубоовариальные кисты, гнойники пери-параметрия, воспалительные опухоли придатков (adnextumor inflamatorius), haematocele peritubaria, retrouterina, антевезикальные опухоли, в том числе и дермоид, рубцовый процесс в параметральной и паравезикальной клетчатке (periparacystitis). Все эти опухоли уменьшают емкость пузыря только в том случае, если они достигают значительной величины, близко к нему расположены или сращены с ним и своим давлением уменьшают размер его полости.

Эндовезикальная этиология.

1.В связи с внутрипузырно расположенными добро- или злокачественными новообразованиями, при туберкулезе мочевого пузыря: кроме того у пожилых женщин, где часто наблюдается воспаление мочевого пузыря на почве старческой атрофии и склероза стенки, емкость пузыря доходит до -50—70 см3.

2.При остром или хроническом, ограниченном или диффузном воспалении мочевого пузыря наблюдается обычно временное уменьшение его емкости.

При остром цистите попытка влить малейшее количество жидкости вызывает сокращение детрузора (мышцы, сокращающей мочевой пузырь), и жидкость непроизвольно тут же выбрасывается. Помимо этого, существует риск восходящей уроинфекции с поражением верхних мочевых путей. Поэтому, при остром цистите цистоскопия не выполняется. Диагностика ограничивается лабораторными тестами и ультразвуковым исследованием.

Уменьшенная емкость мочевого пузыря наблюдается и при распространенном рубцовом процессе, при пузырно-влагалищных фистулах, что в значительной степени зависит от величины и места расположения фистул, т. е. от степени быстроты утечки жидкости.

Техника цистоскопии.

Обработка больной перед цистоскопией: в случаях явного загрязнения вагинальной флоры, рекомендуется такую больную предварительно проспринцевать каким-нибудь дезинфицирующим раствором.

Руки исследующего обрабатываются спиртом. Большим и указательным пальцами левой руки разводятся губы в верхней трети в стороны (большой палец располагается справа, а указательный слева).

Наружное отверстие мочеиспускательного канала дезинфицируется ватным шариком, смоченным в сулемовом растворе, затем вводится в мочевой пузырь катетер и добытую мочу собирают сначала в стерильную пробирку для производства бактериологического исследования (посев), а остальную мочу — для клинического и микроскопического исследования.

Осмотр мочи на глаз указывает уже на необходимость короткого или длительного промывания мочевого пузыря. Промывать пузырь надо до получения абсолютно прозрачной среды.

Наполнить мочевой пузырь можно из ирригатора, на котором нанесены деления, указывающие точную дозировку, шприцом Жанэ. Для сохранения асептики на наконечник шприца или ирригатора надевается резиновый переходник.

У женщин, при хорошо проходимой уретре, цистоскоп вводится свободно, если же имеется небольшое сужение, можно его смазать стерильным глицерином.

При цистоскопии, в каждый данный момент, при определенном положении цистоскопа, мы видим только ограниченный участок пузыря, в среднем равный трети его полости; при каждом перемещении цистоскопа мы видим все новые и новые участки. Для того чтобы ни одна часть стенки не ускользнула из нашего поля зрения, движения цистоскопа должны проводиться планомерно.

Введенным в мочевой пузырь цистоскопом мы можем производить следующие движения:

1) спереди назад и обратно по направлению оси инструмента;

2) вращение вокруг продольной ос::, причем клюв инструмента обращается вправо или

влево;

3) движения окулярной частью (воронкой) вверх, вниз, вправои влево, при этом клюв цистоскопа совершает обратные движения.

Если мы желаем детально осмотреть какой-нибудь находящийся на стенке пузыря объект, то приближаем к нему цистоскоп, и объект представляется увеличенным; отодвигая, приближая цистоскоп, устанавливая его в профиль, или в анфас по отношению к объекту, мы имеем возможность его рассматривать со всех сторон. Придерживаясь этих приемов, мы изучаем свойства стенки пузыря, цвет, блеск слизистой, наличие отделяемого и состояние кровеносных сосудов.

Введя цистоскоп в мочевой пузырь, клювом кверху и кпереди на глубину 6 см, мы видим в поле зрения три участка с различной окраской: нижнюю — темносерую, отражающую в тени лежащую верхушку пузыря (vertex), затем виден желтовато-блестящий участок стенки пузыря, соответствующий области симфиза, и наконец яркокрасный сфинктер, имеющий в своем верхнем сегменте форму полумесяца с абсолютно ровным краем с небольшой выемкой кверху.

Сверху переход сфинктера на стенку пузыря имеет вид складки с острым ровным краем, сбоку еще больше кинзу, по направлению к дну пузыря, сфинктер теряет эту форму и образует здесь тонкий, слабо выраженный край.

Цвет слизистой мочевого пузыря различен у различных индивидуумов, различен в разных участках пузыря и зависит от ряда моментов; сюда относятся: прозрачность среды, степень наполнения пузыря, яркость, расстояние от стенки пузыря.

В зависимости от возраста, конституции, цвет слизистой то бледнее, то более розовый. Так например, у молодых женщин слизистая более васкуляризирована и имеет более розовый оттенок, у пожилых женщин цвет беловатый. Дно мочевого пузыря и ближайшая область сфинктера составляют исключение, так как они выглядят более интенсивно красными, чем остальная слизистая пузыря, что объясняется большей их васкуляризацией.

Чем больше яркость и чем меньше дистанция между рассматриваемым участком слизистой пузыря и оптическим концом цистоскопа, тем больше выступает красно-желтый цвет, а с увеличением расстояния наблюдается переход от желтого цвета к серому. Рассматривая какой-нибудь ограниченный участок слизистой пузыря на совсем близком расстоянии, мы видим разлитой красноватый оттенок, что можно приписать  наличию субмукозных сосудистых разветвлений. Отсюда можно сделать вывод, что кажущийся нам патологически измененным тот или иной участок слизистой пузыря должен быть нами рассмотрен на различных дистанциях и при различных направлениях клюва цистоскопа.

Выше мы уже говорили, что жидкость, наполняющая мочевой пузырь должна быть абсолютно прозрачной; но даже при точном соблюдении этого условия жидкость, в связи с продолжительной цистоскопией, под влиянием концентрированной мочи, беспрерывно поступающей в мочевой пузырь из почек, темнеет, и слизистая становится краснее обычного.

Слизистая мочевого пузыря влажно-блестящая и имеет зеркальную поверхность, как и слизистая других полых органов; отсутствие блеска, наличие потускнения слизистой говорит о  патологических ее изменениях. На дне мочевого пузыря и в области сфинктера блеск более интенсивен, чем в остальных частях слизистой пузыря.

Помимо цвета и блеска слизистой пузыря, нас еще должно интересовать, как выглядит васкуляризация слизистой в цистоскопическом аспекте. При цистоскопии нормального пузыря мы видим артерии и очень редко — вены различного калибра, длины, формы; мы можем видеть целую сеть сосудов, но удаляя призму от освещаемого участка мы можем сосудов вовсе не видеть. Видимые нами сосуды имеют самую разнообразную форму и величину: то они имеют вид отдельных ветвящихся толстых стволов, то они анастомозируют друг с другом, то они имеют вид чрезвычайно нежной, извивающейся змеевидно сетки, то наконец они встречаются в виде мельчайших точек-экхимозов.

В области сфинктера, в шейке мочевого пузыря васкуляризация представлена наиболее ярко, причем нужно отметить, что артерии здесь идут почти параллельно друг другу, исходя из области внутреннего отверстия уретры по направлению к межмочеточниковой складке веерообразно. Точно так же около обоих мочеточниковых устьев и по направлению к их просвету мы встречаемся с одним или несколькими яркокрасными артериями, которые иногда служат распознавательным пунктом места расположения мочеточниковых устьев; на самой межмочеточниковой складке в норме артерии редко видны. Вены при цистоскопии здорового мочевого пузыря обычно не видны, за исключением области сфинктера, где иногда просвечиваются небольшие вены.

В отличие от артерий, вены не дают разветвлений, а имеют обычно форму стволов; часто извиваясь, они имеют утолщения на протяжении; проходя по слизистой они внезапно исчезают в глубине стенки пузыря; по цвету зоны отличаются от артерий своей синеватой окраской.

При изложении анатомии мочевого пузыря мы уже говорили, что не везде слизистая одинаково сращена с подлежащими тканями. Верхняя и боковые стенки, связанные с брюшной стенкой рыхлой соединительной тканью, свободнее, чем дно пузыря, которое связано с телом матки.

Слизистая наполненного пузыря обычно гладка, но в боковых частях часто выявляются неровности различной формы; у пожилых женщин эти неровности особенно выражены и имеют форму выпячиваний в виде тонких лентообразных складок идущих параллельно друг другу; местами они перекрещиваются, эти выпячивания представляют собой более выраженные пучки детрузора, прикрытые слизистой, и напоминают маленькие трабекулы.

Трабекулообразность слизистой мочевого пузыря имеет вид сетки, образующейся из  скрещивающихся перекладин, и встречается часто при хронической задержке мочи, атонии мочевого пузыря. Между этими перекладинами, или, как их называют, трабекулами, расположены различной глубины ниши, которые выглядят темнее, чем сами трабекулы. Сосуды пробегают через трабекулы дугообразно. Ниши эти имеют многоугольную или круглую форму, которая обусловливается ходом трабекул; если они более глубокие, тогда могут развиться дивертикулы. Эти кармашки происходят от того, что их стенка беднее мышечной тканью, чем ограничивающие их трабекулы. Если образование этих трабекул чрезмерно велико, тогда мы уж имеем дело с явным патологическим явлением.  Заболевания спинного мозга, могут вызвать образование трабекул.  При опухолях матки — как фибромиома, фиброматоз и при пролапсе матки—-мы часто встречаемся с трабекулярной гипертрофией, а также с небольшими дивертикулами. Складки мочевого пузыря легко отличить от трабекул, которые плотны и не имеют прозрачного основания; они нежны и на своей верхушке просвечивают; их следует рассматривать цистоскопом.

Пузырёк воздуха. Во время наполнения мочевого пузыря тем или иным раствором жидкости, одновременно почти всегда проникает и некоторое количество воздуха, который собирается на задне-верхней стенке мочевого пузыря и образует там круглый, эллипсоидный, или бобовидный ярко светящийся пузырек. Так как воздушный пузырек легче жидкости, то он занимает самое верхнее место в пузыре, т. е. он помещается в верхушке пузыря. Воздушный пузырек обычно подвижен, в чем легко убедиться, если осторожно вдавливать переднюю брюшную стенку непосредственно над лоном. Иногда мы наблюдаем в верхушке мочевого пузыря вместо одного воздушного пузырька определенной формы ряд маленьких еле заметных воздушных пузырьков в виде блестящих бусинок; при легких толчках на верхушку мочевого пузыря эти мелкие пузырьки обычно сливаются в один общий пузырек. Пузырек воздуха служит нам ориентировочным пунктом, по которому убеждаемся в том, что в данный момент мы осматриваем верхушку пузыря.

При цистоскопии, кроме перистальтических сокращений обоих мочеточниковых устьев, мы еще наблюдаем движения задней стенки пузыря по направлению к брюшной стенке, эти движения у женщин не так ясно выражены вследствие реберного типа дыхания.

Пульсаторный феномен очень часто наблюдается при застойных явлениях в связи с заболеванием половой сферы, при беременности, в особенности в последние ее месяцы, при опухолях, давящих на пузырь, при ретродевиациях матки. Этот феномен заключается в том, что при цистоскопии мы отчетливо видим пульсацию сосудов соседних органов и в частности a. utегinае.

Движения стенки пузыря при изменении внутрибрюшного давления также отчетливо видны при цистоскопии, так например, при кашле, чихании, быстром подъеме тела и пр. А при расслабленной брюшной стенке живота в ряде случаев удается наблюдать медленно-протекающие перистальтические (волнообразные) движения в верхушке пузыря, вызванные перистальтикой.

Рассмотрев передне-верхнюю и боковые стенки мочевого пузыря и повернув цистоскоп на 180° клювом книзу, начинаем осматривать дно мочевого пузыря и в частности треугольник Льето, который, как мы уже говорили, образуется за счет трех отверстий — обоих мочеточниковых устьев и внутреннего отверстия уретры. Чтобы избежать прикосновения клюва к этому чувствительному участку, рекомендуется опустить окуляр цистоскопа ниже горизонтали, расположенной между бедрами, в особенности у беременных женщин, при наличии фиброида, исходящего из передней стенки тела матки, при retroflexio uteri. Продвинув цистоскоп внутрь, мы видим сначала межмочеточниковую складку, имеющую форму дуги с вогнутостью книзу. Чрезвычайно редко удается установить весь треугольник Льето с обоими устьями в одном поле зрения, и для того чтобы его полностью обозреть, приходится произвести цистоскопом два-три поворота.

Для того чтобы обнаружить мочеточниковые устья, следует вспомнить их топографию и дать цистоскопу соответствующее направление.

Необходимо помнить, что мочеточниковое устье большей частью лежит на валике, имеющем вид полуцилиндрической возвышенности, которая соответствует дистальной части мочеточника. Мочеточниковое устье может располагаться на маленьком бугорке, или на сосочке, или же представляет собой отверстие, расположенное на уровне слизистой.

Визуализация устьев мочеточников.  Формы устьев бывают самые разнообразные — их насчитывают свыше 20; большей частью они имеют круглую, точечную форму, или в виде поперечной щели, или тонкой с волосок линии, с трудом отличаемой от тонкой артерии; они имеют иногда форму эллипса, часто их сравнивают с клювом кларнета, или имеют форму отверстия.

Направление щели мочеточникового устья. в цистоскопической картине косое, причем внутренний угол отверстия появляется не спереди, а сзади; последнее конечно зависит от положения треугольника Льето, ибо например у беременных устья смещены и направление их меняется.

Обнаружив одно устье, направляемся в поиски второго устья, что не всегда легко удается при смещениях или асимметрии треугольника Льето.  Вообще, рекомендуется придерживаться следующего правила: поворачиваем цистоскоп справа налево,  внутри мы все время точно скользим по lig. interuretericum, не выпуская последнее из нашего поля зрения; на конце складки мы обыкновенно обнаруживаем левое устье; что это — устье, мы судим по его периодическому сокращению, сопровождающемуся эякуляцией мочи в виде водоворота; все же нужно отметить, что для самого опытного цистоскописта могут встретиться случаи, где место нахождения устья очень трудно обнаружить; последнее наблюдается при диффузном цистите с резко-выраженной гиперемией, у беременных, в связи с измененной конфигурацией мочевого пузыря, или же, что редко бывает, когда устье расположено очень близко к сфинктеру и при обыкновенном положении цистоскопа устье не попадает в наше поле зрения.

При уретроцистоцеле, в связи со значительным смещением пузыря, и в частности треугольника Льето, найти устье также довольно трудно. Тогда можно перед введением цистоскопа вправить выпавшую матку, а там, где это не удается, в связи с резкой гипертрофией portio vaginalis, приходится цистоскоп устанавливать почти вертикально; чтобы привести мочеточниковое устье в наше поле зрения, можно введенным во влагалище пальием приблизить выпавшую стенку пузыря оптическому концу цистоскопа. В тех случаях, где все принятые меры к отысканию устья не приводят к цели, выручает нас хромоцистоскопия.

Отверстия мочеточников одинаковой величины и формы, но при осмотре их иногда кажется, что одно устье больше другого. Это происходит оттого, что призма устанавливается на различном расстоянии по отношению к каждому устью. В среднем каждые 15—20 секунд, т. е. три-четыре раза в минуту, валик мочеточника перистальтически выпячивается, затем раскрывается внезапно устье и образуется круглое или щелевидное отверстие и одновременно с этим выбрасывается — эякулирует моча, в виде водоворота. В некоторых случаях водоворот так слабо выражен, что не удается его выявить в случаях относительного и полного недержания мочи; при камнях и новообразованиях мочевой системы и при подозрении на наличие инородных тел в пузыре.

Помощь женского уролога в Омске по ОМС.


Консервативное и оперативное лечение урологических заболеваний в Омске на Березовой.

Расписание работы Хлебова Андрея Олеговича: с понедельника по пятницу с 8.00 до 18.30, суббота с 11.00 до 14.00. Получите подробное расписание в виде sms-сообщения и запишитесь на прием в удобное для Вас время по тел. +79095377482 (пожалуйста, нажмите для звонка с телефона) или напишите WhatsApp или в Viber. Задержка с ответом возможна, если доктор занят на операции.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

НАЖМИТЕ ДЛЯ ЗВОНКА С ТЕЛЕФОНА

Вот уже 20 лет я являюсь практикующим урологом.

Урология - хирургическая специальность, которая направлена на изучение причин, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний органов мочевыделительной системы мужчин и женщин, а также репродуктивной системы мужчин.

Урологи не только лечат мужчин, но уделяют особое внимание лечению женщин, специализируясь на так называемой «женской урологии», на лечении пациенток с опущением стенки мочевого пузыря, болезненным мочеиспусканием, инфекциях мочевых путей, с гиперактивным мочевым пузырем и стрессовым недержанием мочи.

Мне очень повезло в жизни, поскольку 15 лет я трудился в Омской областной клинической больнице под руководством главного уролога Омской области Хлебова Олега Петровича. Это были годы очень интересной и интенсивной работы, годы оказания неотложной помощи пациентам, которые позволили мне накопить опыт.

В настоящее время я работаю в замечательной клинике - хирургическом центре, а также в крупнейшем федеральном центре реабилитации.


Схема проезда:


Мы находимся в нескольких метрах от остановки транспорта «Санаторий Омский», здесь же Вы можете оставить свой автомобиль на одной из двух парковок. Лестница оборудована удобным пандусом для людей с ограниченными возможностями. Великолепная диагностическая аппаратура экспертного уровня сочетается с уютным интерьером. Мы можем предложить для гостей и посетителей нашего центра замечательное кафе.

Основное место в моей практической деятельности занимает андрология и эндоскопическая урология, непосредственный контакт с пациентами, что позволяет найти индивидуальный подход, подобрать необходимый спектр обследований и тактику лечения.


Моя цель:
квалифицированная доступная помощь на принципах доказательной медицины с использованием современного оборудования экспертного класса.


Я могу вам помочь!

Выберите клинику в Омске на Березовой, в которой я веду прием.


Реальные отзывы пациентов